关键词： 心包积液/诊断；心包积液/治疗；引流

【摘要】目的对于恶性心包积液者，经皮一次心包穿刺置管达到急救、诊断和对因治疗。方法34例拟诊为恶性心包积液者，穿刺心包成功后，经针尾部置入外径1.8 mm引流管，以医用三通将引流管与引流袋连通。收集引流袋内积液中类似组织状的凝集块，按组织活检标本处理后光镜检查；同时送检积液细胞学。病因明确者，心包内注入抗癌药4 h后再开放引流，引流量连续2天≤30 ml/24 h时拔管。结果34例均一次置管成功，心包填塞症状于15～60 min解除。凝集块阳性率91.2％，细胞病理分型确定率100％；细胞学阳性率61.8%，细胞病理分型确定率81.0％。两种方法比较，差异均有显著性(P＜0.005，P＜0.025)。凝集块和细胞学两种方法相加阳性率94.1％。29例心包内注入抗癌药行局部化疗。33例置管引流时间平均6 d。结论此法是一种集急救、诊断、对因治疗为一体的心包置管引流方法；以积液凝集块细胞病理学作为病因诊断的手段，是一种无创、阳性检出率高的病理标本获取和检查方法。

Percutaneous tubing and drainage for the diagnosis and treatment of malignant pericardial effusion

LI Yuechuan, ZHOU Jingmin, ZhANG jinming, et al.

（Tianjin Chest Hospital, Tianjin 300051, China）

【Abstract】ObjectiveTo insert a tube into pericardial cavity as an emergent measure of diagnosis and treatment in patients with malignant pericardial effusion.MethodsPericardial puncture was followed by insertion of drainage tube (diameter=1.8 mm) through the puncture needle. The effusion collected was examined for cancer cells. After drainage, chemotherapeutic agents were administered . Four hours later, drainage was continued for 2 days (≤30 ml pericardial fluid drained in 24 hr) and the tube was removed.ResultsIn 34 cases with malignant pericardial effusion, tube draining was successful to relieve cardiac temponade within 15～60 minutes. Clots were present in 91.2% of the cases and cancer diagnosis was confirmed in all of them. The cytologic diagnosis of effusion was positive in 61.8%, and the cyto-pathologic typing of clots was 81.0%. The difference was statistically significant. When the results of the 2 examinations were put together, the positive rate increased to 94.1%.ConclusionTube drainage of malignant pericardial effusion is useful in diagnosis and emergency treatment.

【Subject words】Pericardial effusion/diagnosis; Pericardial effusion/therapy； Drainage

恶性心包积液多系恶性肿瘤心包转移所致，易造成急、慢性心包填塞^［1，2］。我们采用经皮肤置入细导管引流，解除积液对心脏的压迫；收集引流液中块状凝集物(凝集块)行病理切片检查，同时行积液脱落细胞学(细胞学)检查；确诊后，心包注入抗癌药行局部化疗，对34例恶性肿瘤合并心包积液者进行了诊断和治疗，现报告如下。

材料与方法

一、对象

1997年9月～1999年5月我院(29例)和外院(5例)拟诊为“恶性心包积液”的住院患者共34例。男25例，女9例。年龄19～83岁，平均56岁。大量积液30例，中等量积液4例，均合并不同程度心包填塞表现。34例中引流前肿瘤原发灶和组织类型明确者25例。

二、方法

1.器材：①B型超声波诊断仪(B超)。②用胸腔穿刺针改制的心包穿刺套管针(穿刺针)：由针身和针座组成，针长75 mm，外径2.5 mm，内径2.0 mm，尖端为斜面；针座有一侧孔可与注射器连接，尾部正中由单向硅胶阀片封闭（导管可通过)。③硅胶引流管(引流管)：长400 mm，外径1.8 mm，内径1.4 mm，顶端30 mm内开有4个侧孔。④医用三通。⑤一次性无菌引流袋(引流袋)。

2.操作：患者取坐位或半卧位B超检查定位，选择积液最多的部位为穿刺点，常规消毒后行局部浸润麻醉。将穿刺针于同一部位按局麻时进针的方向和深度刺入心包内。用与穿刺针座侧孔相连的注射器抽出液体后，经针座尾部置入引流管，使引流管在心包内保持6～10 cm，退出穿刺针。以医用三通将引流管与引流袋连通，积液即可流入引流袋内。以无菌凡士林油纱条绕引流管一周敷于皮肤上包扎固定。利用三通阀控制积液的引流速度和量。首次引流量在300～1000 ml，以后每小时引流100 ml。

3.病理标本收集及检查：①积液凝集块细胞病理：弃去最初引流的300～500 ml积液，当引流袋内积液再次达300～1 000 ml时，可见引流袋内有凝集块出现，选择外观较实，类似组织状的凝集块，以10％甲醛固定，按组织活检标本处理，切片染色后光镜检查。如果5 h内引流袋内无凝集块出现，弃去袋内积液，重新引流收集。②细胞学检查：经三通抽取积液10 ml，肝素抗凝离心涂片后光镜检查，如为阴性，再次抽取送检。

4.局部化疗：诊断明确后，当积液引流量≤30 ml/24 h，B超检查心脏收缩期积液最深处≤3 mm时，经三通向心包内注入抗癌药(腺癌用5-氟脲嘧啶250 mg+丝裂霉素6 mg+生理盐水10 ml，其他组织类型癌用卡铂200 mg+生理盐水20 ml)。然后关闭引流通道。嘱患者不断变换体位，使抗癌药与心包广泛接触，4 h后开放引流。

5.拔管：注药后连续2 d，引流量≤30 ml/24 h，引流液清亮。B超检查显示：心脏收缩期仅局部积液深度≤3 mm时拔管。针孔以无菌凡士林油纱条敷盖，纱布包扎。

结果

34例均一次置管成功。引流15～60 min(引流量200～900 ml)时,患者心包填塞症状解除。1例诊断明确后带管出院。余33例引流时间(自置管至拔管)3.5～10.5 d，平均6 d，引流量在1 300～3 900 ml。

9例心包引流前无病理诊断者，8例经凝集块切片细胞病理和细胞学确诊，其中腺癌5例，小细胞未分化癌2例，鳞癌1例；1例临床情况好转后，行颈部淋巴结活检证实为恶性淋巴瘤。9例患者肿瘤原发灶：除上述淋巴瘤者外，X线检查发现肺内病灶后，经痰涂片、纤维支气管镜活检、刷检涂片、锁骨上窝淋巴结抽吸确诊为肺癌者5例；1例带管出院者不详，另2例胸、腹、盆腔影像学(CT、B超)未发现异常后，拒绝进一步寻找原发灶的检查。

34例中，凝集块细胞病理阳性31例（91.2%），细胞学阳性21例（61.8%）,两种方法的阳性率比较，差异有显著性(χ²=8.17，P＜0.005)。34例中凝集块细胞病理和细胞学均阳性20例，两种方法相加阳性32例，阳性率为94.1%（32/34）；2例(胸腺癌1例，恶性淋巴瘤1例)凝集块病理和细胞学均为阴性。

31例凝集块细胞病理阳性者，光镜下发现癌组织11例，癌细胞巢20例；其中腺癌25例，小细胞未分化癌3例，鳞癌2例，恶性淋巴瘤1例。组织类型确定率为100％(31/31)。21例细胞学阳性者中，4例未能确定组织类型,另17例中腺癌13例，鳞癌2例,小细胞未分化癌2例,组织类型确定率为81.0％(17/21)。两种方法比较，差异有显著性(χ²=6.39，P＜0.025)。

34例中有29例临床情况好转后，心包内注入抗癌药行局部化疗。注药后24 h内引流量均增加(150～700 ml/24 h)，24 h后引流量减少。

34例中无一例发生肺水肿、低血压等异常；16例于引流后期发生堵管，经三通抽吸、注入生理盐水后解除。本组除1例带管出院者外，余33例拔管前均行B超检查，结果15例心包积液消失，18例于局部有少量积液(心脏收缩期≤3 mm)。拔管后针孔均在48 h内愈合。24例拔管后接受全身化疗。23例患者拔管1个月后B超检查显示：无心包积液14例(其中1例未行局部和全身化疗)，局部有少量积液9例；心包局部不规则增厚、粘连17例。

讨论

恶性肿瘤者并发的心包积液，并非全部由于肿瘤转移或侵犯所致，另有一些恶性肿瘤者以心包积液为第一临床表现而就诊。临床常规心包穿刺抽液能暂缓心包填塞症状,但复发快,反复穿刺，致命性并发症达11.4%～20.0％；积液细胞学阳性率在20.0%～50.0％，有时不能确定组织类型^［2-6］。非开胸心包置管引流术，引流积液效果好，但无专门装置^［2,3］。国内文献报道多采用Seldinger导管法置管，引流管多为心血管造影用猪尾管或代用材料，但无引流控制装置^［2-5］。在诊断方面，与心包穿刺方法无差别^［2,5］。我们将外径2.5 mm胸穿针改装为本组可反复使用的心包穿刺针,与Seldinger导管法相比,操作更简单、快捷,不需皮肤切口，且降低了经济费用；硅胶引流管质地柔软,组织相容性好,对心肌无刺激；引流通道上使用三通阀既方便了标本收集、注药和解除纤维素类物质所致的引流管堵塞，又可根据患者情况控制引流的速度和量,防止了短时间内过量引流导致的急性肺水肿等并发症的发生。

本组收集积液凝集块行病理切片检查的方法，在已查阅过的文献中未见报道。我们认为本组凝集块细胞病理在阳性检出率（91.2％）和病理分型确定率（100％）方面均优于细胞学的原因在于：①心包内癌灶破溃后，<