关键词： 食管肿瘤/外科学；间置结肠；胸内吻合术

【摘要】目的研究结肠间置胸内吻合术在食管外科中的应用。方法对28例食管胸中段、下段癌切除并用GF-I型消化道吻合器将带蒂横结肠段与食管进行食管结肠、结肠食管的胸内顺行吻合。结果保留了食管、胃的迷走神经及完整的食管裂孔和贲门、胃的正常解剖位置。结论结肠间置胸内吻合术后无胸胃症状，消化功能良好，无返流性食管炎的发生。1，3，5年生存率明显提高，分别为96.4%、92.8%和71.4%。

The use of interposed colon for endothoracic anastomosis in esophageal surgery

LIU Fucai, ZHANG Rongsheng, QIU zhijun, et al.

（Department of Thoracic Surgery, Shanxi Tumour Hospital, Taiyuan 030013, China）

【Abstract】ObjectiveTo study the use of interposed colon for endothoracic anastomosis in esophageal surgery.MethodsFrom May 1991 to December 1993, 28 cases were selected with carcinoma of the middle and/or lower segment of esophagus. After tumor resection, a segment of transverse colon with peduncle was anastomosed in its peristaltic direction to the two ends of the severed esophagus. The vagus nerve innervating esophagus and stomach was intact, the anastomical position of the esophagus-cardia hiatus and the stomach were preserved.ResultsNo anastomosis leakage, reflux esophagitis or the symptoms caused by the endothoracic stomach occured in this group. The digestive function of the patients remained good. The 1-, 3-, 5-year survical rate was 96.6%, 92.8% and71.4%, respectively.ConclusionThe interposed colon for endothoracic anastomosis is a comparatively ideal method for the reconstruction of esophagus following resection of cancer of mid and lower thind of the esophagus.

【Subject words】Esophageal neoplasms/surgery; Interposed colon; Endothoracic anatomosis

近年来结肠代食管术报道较多，食管瘢痕性狭窄、贲门失驰症、滑动型食管裂孔疝及食管硬化症等，均获得了满意的效果，但仅限于食管颈段和胸上段癌^［1，2］。我们自1991年5月至1993年12月，应用GF-Ⅰ型消化道吻合器，对食管胸中段癌、胸下段癌手术患者，采用带蒂结肠段间置代部分食管术，在胸腔内进行吻合共28例，现报告如下。

资料与方法

1.临床资料：本组28例患者，其中男性19例，女性9例。年龄35～68岁。食管胸中段癌15例，胸下段癌13例。病变最长4 cm，最短2 cm。行主动脉弓上吻合者21例，弓下吻合者7例。病理结果：全部为鳞状上皮癌。癌累及全层者19例，深肌层者5例，浅肌层者4例，双切缘均未见癌。清扫胃左动脉旁淋巴结共52枚，贲门旁44枚，下肺静脉旁淋巴结28枚，左主支气管旁38枚，隆突下36枚，共计198枚，均未见癌转移。

2.手术方法：左胸入路，常规探查，游离食管肿瘤，距肿瘤边缘上下各5 cm处切除，保护食管两旁之迷走神经干。距膈肌裂孔3～4 cm处用电刀切开膈肌，游离横结肠段，截取实际需要之长度，上提至左胸内用GF-Ⅰ型消化道吻合器行食管结肠、结肠食管顺蠕动吻合。双侧结肠断端用手工丝线吻合，关闭结肠系膜之裂孔。清扫隆突下、左主支气管旁、下肺静脉旁、贲门旁和胃左动脉旁淋巴结。

结果

术后3例在1周内有嗳气，无明显臭味；2例在食管远心端吻合口有中度狭窄；2例切口感染；1例术后2天因发生成人呼吸窘迫综合征，经抢救无效而死亡。

讨论

1.返流性食管炎：食管癌切除后，一般均以胃代食管或结肠代食管为主要手段，返流性食管炎仍是一个难以解决的并发症。手术后返流的主要原因为迷走神经被切断后，幽门括约肌的张力增加所致。本手术方法可以保留胃和食管的迷走神经，有完整的膈肌裂孔和正常的贲门，胃仍在原来的位置上，因此就可以阻止胃液返流，避免了返流性食管炎的发生。本组有27例，术后1年随诊，经内窥镜检查观察，吻合口光滑通畅，未见充血、水肿和糜烂等征象发生。

2.间置结肠与胃代食管的比较：目前食管癌切除后，一般采用胃代食管在胸腔内吻合或颈部吻合，此种方法操作简便，并发症少，死亡率也低，但术后75%的患者有后遗症。我们采用器械吻合来代替手工吻合，手术操作时间缩短，带蒂的间置结肠部位较低，占胸腔的体积较小，因此术后如常见的气短、胸闷、胸憋等症状明显减少。

3.关于适应证的探讨：(1)食管胸中段、下段癌，病变≤5 cm，肿瘤距贲门的距离≥5 cm，肿瘤未侵犯食管周围组织者；(2)胃大部切除术后又患食管中段或下段癌者；(3)高龄、肺功能稍差的食管癌患者亦可获得根治的机会。

4.采用结肠血管的问题：带蒂横结肠段间置代替部分食管，既能彻底切除肿瘤，又能保留胃的正常功能，我们认为采用结肠左动脉升支作为主要血管，不致结肠缺血坏死，其理由为：(1)结肠左动脉为肠系膜下动脉的第一分支，血流量大；(2)其分出的升支粗大，与结肠中动脉的主干口径相近；(3)有较完整而恒定的边缘血管，且不呈网状结构；(4)脾曲处边缘血管紧挨结肠，有利于肠管的伸展^［3，4］和手术操作；(5)肠段宜行顺蠕动移植，更符合生理要求。

5.吻合口瘘和狭窄问题：结肠代食管颈部吻合，术后并发食管结肠吻合口瘘仍为一个严重的问题，据文献报道^［5］，其发生率在19%～30%。本组未发生吻合口瘘的原因：(1)间置结肠部位低，血供好，张力低；(2)肠道消毒准备充分，术中消毒严密；(3)应用GF-Ⅰ型消化道吻合器行结肠食管胸内吻合，切割整齐，钉合严密，止血充分^［6］。本组有2例出现吻合口狭窄，其原因可能系在吻合口外加补缝针过多所致，经扩张后治愈。

6.本手术方法与手术彻底性：本组手术标本均行病理检查，结果为鳞癌28例，癌组织侵犯全层者19例，侵犯深肌层者5例，侵犯浅肌层者4例，双切缘均未见癌残留。淋巴结清扫：隆突下、左主支气管旁、下肺静脉旁、贲门旁、胃左动脉旁均未见癌转移。此与手术适应证的选择较严、病期相对较早有关。

同期取对照组食管胸中、下段癌20例。对肿瘤旁的迷走神经干行病理检查，证实迷走神经干无癌累及。证明保留食管两侧之迷走神经是可行的。

7.肠道准备：在胸内行结肠食管吻合术，术前、术中要充分准备和严格无菌操作，一旦发生吻合口瘘或感染，其后果严重。因此术前3天常规肌注抗菌素，口服灭滴灵0.4 g，3次/d，手术前一天口服甘露醇250～500 ml，术前晚和术晨各清洁灌肠一次；术中将游离之结肠段用10％新洁尔灭浸泡5 min，然后再行吻合；术后胸内用灭滴灵1 000 ml浸泡5 min后再关闭胸腔。本组除有2例切口感染外，无脓胸发生。

8.术后营养管理：本组28例患者均采用放置十二指肠营养管^［7］，术后40 h就可滴入十二指肠液300～500 ml，每分钟50～60滴以促进小肠蠕动。如无反应，第3，4天即可滴入牛奶、米汤、肉汤等流质食物，在静脉内适当补充新鲜血液、血浆、脂肪乳化液等来促进伤口的愈合。

9.移植结肠及其功能观察：吴松昌等^［8］报道，结肠代食管术后有阵发性鼓气作响，这与饮食无关。此外，术后尚有唾液或胃液等回逆症状。本组除3例有嗳气外，无其他不适。X线检查：术后2周行钡剂X线造影观察，见钡剂下咽顺利通过吻合口，除2例吻合口中度狭窄外，无其他严重并发症发生。在1年内复查的患者，结肠袋仍能清楚辩认，有2例结肠食管远心端吻合口有袋状钡剂滞留现象，此和移植的结肠段过长有关。术后20天有10例患者进行了X线贲门部的观察，8例贲门部有收缩功能，2例关闭不全，头低脚高位观察吻合口，钡剂无返流现象。

10.生存率：对27例患者进行了随诊，1年生存率为96.4%(27/28)，3年生存率为92.8%(26/28)，5年生存率为71.4%(20/28)。本组5年生存率明显增高可能与病变早，且无淋巴结转移有关。

参考文献：

［1］全国肿瘤防治办公室主编.中国常见恶性肿瘤诊治规范.第1分册.食管癌和贲门癌.北京：人民卫生出版社，1990.1-2.

［2］Glasgow WC. Colon interposition for benign esophageal disease. Am J surg, 1979, 138：137-175.

［3］程邦昌，高尚志，涂中凡，等.结肠代食管术中结肠血管结构的观察结果及其临床意义.中华外科杂志,1989,27:566-568.

［4］刘宗兆,周伯俊.结肠代食管术的探讨.中华外科杂志,1984,22:227-229.

［5］李温仁，梁平，周崙，等.结肠代食管在食管癌外科中的应用.中华外科杂志，1962，10：429-432.

［6］邱志钧，丁悌，原和平，等.GF-Ⅰ型消化道吻合器在食管(贲门)癌手术中的应用.中华外科杂志，1991，29：120.

［7］张大为.食管部分