胰岛素瘤术前定位诊断是影像学难点，我院1998年应用动态螺旋CT动脉造影方法诊断胰岛素瘤一例，并经手术病理证实。现综合文献，初步分析其在定位诊断中的价值。

一、材料与方法

1.临床资料：患者男，30岁。反复发作性意识不清8个月，加重2个月。病情在空腹时发作，此时测血糖明显下降，最低至0.8～1.9 mmol/L(14.4～34.1 mg/dl)。补充糖水后症状迅速缓解，发作间期正常。曾行3次常规CT检查未发现异常。

2.设备：Elscint Twin CT扫描机，Medrad自动注射器，Toshiba 500 mA血管造影机。

3.方法：Seldinger法，经皮股动脉穿刺插管至腹腔动脉，采用自动注射器，经导管注入造影剂25 ml，注射速度2.5 ml/s，开始注射后8 s，行胰头部动态螺旋CT扫描，每隔0.5～1 min 扫描一次，延迟扫描至10 min。

二、结果

1.CT表现：胰岛素瘤在螺旋CT动脉造影表现为胰头部一高度致密结节，直径约2 cm，边界清晰。

2.时间密度曲线：正常胰腺在动态螺旋CT动脉造影扫描中，先呈显著增强，CT值达600 Hu左右(开始注射造影剂后8 s)，随后密度迅速降低，20 s后已降至80 Hu，然后缓慢降低，10 min后，胰腺密度降至50 Hu。胰岛素瘤在动态螺旋CT动脉造影扫描中，开始注射造影剂后8 s扫描增强至500 Hu～550 Hu左右，与正常胰腺无法区分；20 s后，CT值稍降低至350 Hu，可与正常胰头区分(其已降至80 Hu)；1 min后CT值为200 Hu；3 min后CT值仍达100 Hu(仍可与正常胰头55 Hu区分)；延迟扫描至10 min后，CT值约50 Hu与正常胰腺呈等密度。

三、讨论

1.螺旋CT动脉造影方法的价值：胰岛素瘤起源于胰腺B细胞，常有低血糖和血中胰岛素增高。临床有典型的“Whippl氏三联征”：(1)自发性低血糖；(2)血糖反复降至50 mg/dL；(3)口服或注射葡萄糖后症状消失。尽管胰岛素瘤有着典型的临床症状，但定位诊断主要依靠影像学，这是因为胰岛素瘤常较小(2 cm左右)，与正常胰腺有相同质地，手术中外科医生难以从肉眼和手感分辨肿瘤，需依靠影像学术前定位行部分胰腺切除，术后进行连续病理切片以证实病灶，因而胰岛素术前影像学准确的定位诊断至关重要。常规CT增强方法发现率仅45%～50%。而胰岛素瘤含有较丰富的血供，腹腔动脉造影或肠系膜上动脉造影检查是一种准确的诊断方法，发现率75%～80%，但动脉造影无法像CT一样为手术医生提供准确的解剖定位。CT动脉造影可结合两种方法的优势，既可准确显示病灶，又可提供准确的周围解剖关系。近年来，螺旋CT技术的应用极大地提高了CT扫描速度和图像质量，同时也大大提高了CT动脉造影检查技术。本例胰岛素瘤患者曾行3次常规CT检查，均未确定病灶位置，而螺旋CT动脉造影极其清晰地显示了位于胰头区的病灶。外科医生在螺旋CT动脉造影的提示下，行部分胰头切除，术后病理切片证实病灶存在，术后患者血糖恢复正常。

2.螺旋CT动脉造影的动态扫描特征：本例动态螺旋CT动脉造影表现说明，正常胰腺及胰岛素瘤在开始注射造影剂后8 s，扫描都有显著的强化，CT值达500 Hu～600 Hu，两者无法区分；但正常胰腺于延迟20 s扫描后即降至80 Hu，而胰岛素瘤增强后CT值有一个较长时间的延迟降低过程，30 s后达350 Hu，60 s后为200 Hu，3 min后CT值仍达100 Hu，本例显示其过程大约4 min。本例动态CT动脉造影表现表明，胰岛素瘤增强程度并不一定高于正常胰腺，但胰岛素瘤内造影剂排泄速度明显慢于正常胰腺，而致胰岛素瘤显示。这种表现可以解释部分病例动脉造影检查未发现病灶的原因。

Ahlstom和Fink曾报道CT动脉造影在胰岛素瘤诊断的应用经验，他们报道胰岛素瘤可以与正常胰腺呈等、低及高密度表现，其征象可能与扫描不同时期有关。由于他们采用的CT扫描机的机器性能及CT扫描方法的限制，获得的CT图像质量较差，而使这一检查技术未得到肯定。我们采用双螺旋CT扫描机及自动注射器，获得了优良的CT图像。根据我们动态扫描的经验，认为螺旋CT动脉造影在显示胰岛素瘤时，需要进行一定时间的延迟扫描观察。本例胰岛素瘤在造影剂注射后8 s扫描尚未显示，但仅延迟20 s后肿瘤显示极其清晰。我们认为，动态螺旋CT动脉造影，可准确显示胰岛素瘤及其周围解剖结构的关系，是胰岛素瘤术前定位诊断的较好方法。

收稿日期：1998-10-19