关键词： 膀胱肿瘤；脐尿管肿瘤；腺癌

【摘要】目的提高膀胱腺癌的诊治效果。方法12例脐尿管腺癌中，7例行扩大性膀胱部分切除；15例原发膀胱腺癌中，11例行膀胱部分切除术。结果膀胱腺癌总的5年生存率25.9%。脐尿管腺癌中，7例行扩大性膀胱部分切除者，无一例局部复发，12例中有4例生存5年。原发膀胱腺癌的治疗主要为膀胱部分切除术，生存5年者3例，局部复发4例，均在原肿瘤部位。1例原发膀胱腺癌皮下和腹股沟淋巴结转移患者和2例脐尿管腺癌肺转移患者经化疗+放疗后分别生存24，28和60个月。结论脐尿管腺癌宜采用扩大性膀胱部分切除术，原发膀胱腺癌宜采用根治性膀胱全切除术。对复发转移患者应积极采取综合治疗，以提高生存率。

Adenocarcinoma of the urinary bladder: a report of 27 cases

SHOU Jianzhong, MA Jianhui, XU Bingze, et al. Department of Urology, Cancer Hospital, Chineses Academy of Medical Science, Peking Union Medical College, Beijing, 100021

【Abstract】ObjectiveTo analyze the therapeutic results of urinary bladder adenocarcinoma.MethodsTwenty-seven urinary bladder adenocarcinoma patients were treated from 1970 through 1997. There were 12 cases of urachal adenocarcinoma and 15 cases of bladder adenocarcinoma. Hematuria with or without urinary tract irritation symptoms was the most common clinical manifestation.ResultsThe overall 5-year survival rate was 25.9%. Among patients with urachal adenocarcinoma, 7 received extended partial bladder resection. None of them had local recurrence. Patients with bladder adenocarcinoma mainly received partial bladder resection, with which 4 developed local recurrence at the primary site. The 5-year survival rate of urachal adenocarcinoma and bladder adenocarcinoma was 33.3% and 20.0%, respectively. One patient of bladder adenocarcinoma with skin and inguinal lymph node metastases and 2 patients of urachal adenocarcinoma with lung metastasis treated with chemotherapy and radiotherapy survived 24, 28 and 60 months, respectively.ConclusionExtended partial bladder resection is the treatment of choice for urachal adenocarcinoma while radical cystectony for bladder adenocarcinoma. Comprehesive therapy should be given to patients with metastatic or recurrent disease to improve survival.

【Subject words】Urachal neoplasmBladder neoplasmAdenocarcinoma

膀胱腺癌是一种少见的恶性肿瘤，它包括脐尿管腺癌、原发膀胱腺癌（即非脐尿管腺癌）和继发性膀胱腺癌。有研究表明，膀胱脐尿管腺癌和非脐尿管腺癌在治疗、预后上存在不同^［1-3］。现报告我院1970～1997年间收治的27例膀胱腺癌患者的诊治结果，并就其诊断和治疗进行讨论。

材料与方法

一、一般资料

本组脐尿管腺癌12例，原发膀胱腺癌15例。男25 例，女2例，年龄27～81岁。血尿伴或不伴尿路刺激症状为主要临床表现，占88.9%（24/27）。所有病例均经病理证实。12例脐尿管腺癌患者的平均年龄51岁，肿瘤直径2～7 cm，平均3.5 cm，肿瘤位于膀胱顶部或顶部前壁，病程13天至11个月，平均4个月。其中5例为外院膀胱部分切除术后，局部复发4例，术后接受预防性盆腔放疗1例。15例原发膀胱腺癌患者的平均年龄58岁，肿瘤直径2～8 cm，平均4.1 cm，肿瘤位于三角区、后壁及颈部，病程15天至2年，平均6个月。其中有3例为外院术后复发、转移而转我院接受放疗或（和）化疗。

二、分期及治疗方法

1.脐尿管腺癌：按照Sheldon^［4］标准进行分期，Ⅲ期（侵及膀胱、腹壁、腹膜等）10例，Ⅳ期（淋巴结、远处转移）2例。有7例在我院行扩大性膀胱部分切除术，包括膀胱顶部、腹横筋膜、脐尿管和部分腹膜连同肿瘤整块切除。外院手术后5例，其中3例为膀胱部分切除术，1例行膀胱部分切除+右侧腹股沟转移癌切除术，1例行剖腹探查术和病理活检。5例中有3例再次在我院行手术治疗，发现腹前壁、膀胱、大网膜及盆腔淋巴结广泛转移未能切除2例，右侧腹股沟淋巴结清扫+右侧睾丸切除术1例。本组有5例术后盆腔接受预防性放疗。术后复发、远处转移8例中，有6例接受以5-氟脲嘧啶、丝裂霉素、顺铂和阿霉素为主的化疗，其中联合放疗2例；有2例单纯局部放疗。

2.原发膀胱腺癌：按照UICC标准进行分期，T₁期2例，T₂期5例，T_3b期4例，T_2～4N₁期或T_2～4M₁期4例。膀胱部分切除术11例，膀胱探查+活检术2例，探查+回肠膀胱术2例。盆腔预防性放疗2例。本组复发、远处转移9例中，接受以5-Fu为主方案化疗7例，其中2例联合放疗；单纯放疗1例；术后放弃治疗1例。

结果

1.复发率与生存率：(1)膀胱腺癌总的5年生存率25.9%。脐尿管腺癌12例均获随访，5例于术后5～12个月死亡，5年生存率为33.3%，Ⅲ期5年生存率40%，Ⅳ期为0。本病术后局部复发4例，均为外院膀胱部分切除术后；而7例在我院行扩大性膀胱部分切除术者无一例术后复发。本病总复发率为33.3%。(2)原发膀胱腺癌15例中，1例T₂期患者失访，以1年内死亡计算。总5年生存率为20.0%，其中T₁期2例中，1例术后1年因心脏病死亡，1例无瘤生存已9年；T₂期5例中，生存5年者2例；T_3b、T_2～4N₁或T_2～4M₁均为0。局部复发4例，均在膀胱原肿瘤部位，复发治疗后无一例生存超过2年。

2.复发、转移后疗效：(1)有8例脐尿管腺癌术后出现复发和转移，其中伴膀胱局部复发4例。6例接受化疗，2例部分缓解；2例单纯局部放疗，1例肿瘤缩小。8例复发和转移后接受化疗或（和）放疗患者中位生存期11个月，其中不伴膀胱局部复发的4例中，2例肺转移患者化疗和放疗后分别生存28个月和5年。(2)原发膀胱腺癌9例出现术后复发或转移，7例接受化疗，其中2例联合放疗，部分缓解2例，其中1例皮下和腹股沟淋巴结转移患者经化疗+放疗后生存达2年。

讨论

1.病理特征：膀胱癌90%～95%为移行细胞癌，膀胱腺癌少见，约占原发性膀胱癌的0.5%～2%。而继发性膀胱腺癌由于其组织发生、生物学行为以及诊断治疗上均与本组的膀胱腺癌存在明显不同，因此将其排除本研究分析之外。膀胱腺癌常发生于膀胱基底部(即三角区或近三角区侧壁)膀胱顶部两个部位。其病理上主要包括管状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、透明细胞癌和乳头状腺癌等。由于脐尿管腺癌大多为粘液腺癌，而原发性膀胱腺癌则较为少见，因此临床和病理工作者一直想从病理上区别脐尿管腺癌与原发性膀胱腺癌。Grignon等^［3］采用免疫组化检测72例膀胱腺癌CEA、Leu-m1、PSA、PAP等抗原，结果二者无明显差别，对判断帮助不大。

2.诊断：膀胱腺癌的诊断主要依靠膀胱镜、B超及CT扫描检查，但最终确诊需要活检病理学检查。多数学者认为，区分膀胱腺癌中的脐尿管腺癌与原发性膀胱腺癌（非脐尿管腺癌）十分重要，因其两者在发生部位、治疗及预后上存在差别，但目前对脐尿管腺癌的诊断标准尚不统一。我们体会，完全依据Mostofi等^［5］和Wheeler等^［6］提出的脐尿管癌病理诊断标准往往不符合临床实际，全部符合者仅代表部分膀胱外段脐尿管癌的病例。Johnson等^［7］也认为Mostofi等提出的标准过于限制。Henly等^［8］分析了38例脐尿管腺癌的结果，仅部分符合Mostofi标准，提出肿瘤局限在膀胱顶部或前壁，膀胱粘膜无腺性膀胱炎和囊性膀胱炎改变，残存脐尿管可见，已经具备脐尿管癌的诊断标准。我们的标准是按照Henly的标准并经病理复阅证实。而原发性膀胱腺癌常发生于三角区及侧壁，其诊断主要依靠于膀胱镜下活检，但B超、CT以及MRI等检查可显示肿瘤大小、侵犯范围及临床分期，特别是对脐尿管腺癌，当肿瘤未侵及膀胱粘膜时，膀胱镜检可无异常发现。其次，膀胱镜观察到的脐尿管肿瘤往往小于CT扫描时的肿瘤直径大小，这样可避免临床医生对顶部肿瘤估价过小而行TURBt术。

3.治疗：脐尿管腺癌的治疗主要为手术治疗，但采用扩大性膀胱部分切除或根治性全膀胱切除存在争论。根治性全膀胱切除一直作为首选治疗方式，但近年来采用扩大性膀胱部分切除术受到重视。Kakizoe等^［9］认为，脐尿管腺癌膀胱部分切除术局部复发率高，72例脐尿管腺癌中37例术后复发，达51%，其中最常见的部位包括膀胱、切口及下腹壁，一般在术后2年内发生，认为宜行根治性全膀胱切除以避免术后复发。最近Herr^［10］报道了12例脐尿管腺癌患者行扩大性膀胱部分切除，无一例术后局部复发。8例无瘤生存超过2年，最长达13年。根据本组结果，我们认为扩大性膀胱部分切除术可作为脐尿管腺癌的重要手术方式，在不影响其生存率的情况下提高了患者的生活质量，且特别强调首次手术治疗的彻底性，不仅需要切除整个膀胱顶部<