关键词： Vater壶腹癌/外科学；手术后并发症；预后

【摘要】目的探讨总结Vater壶腹癌局部切除的理论依据、复发原因、适应证、术式评价。方法收集并分析国内1992～1997年报告的48例和我院经治的4例，共52例局部切除治疗Vater壶腹癌的临床资料。结果52例Vater壶腹癌行局部切除术，并发症发生率9.6%，手术死亡率3.8%。随访7个月至8年，12例复发，其中7例切缘有癌组织残存；低分化腺癌3例，侵袭性腺癌1例；19例死亡(包括2例手术死亡)，余生存8个月至4年。32例无瘤健存7个月至8年，失访1例。结论Vater壶腹癌局部切除有一定疗效，其预后与肿瘤大小、侵袭范围和程度、有无淋巴结转移、肿瘤的病理类型和分化程度有关，更与手术切除的切缘是否有癌有关。其创伤小、恢复快、手术并发症及死亡率低，局部切除对高龄、一般情况差、有严重合并症等高危因素存在的早期壶腹癌患者是一种较理想的治疗方法。

Local resection of carcinoma of ampulla of Vater: an analysis of 52 cases

ZHANG Jihong, CHEN Guozhong, HUO Feng. Department of General Surgery, General Hospital of Guangzhou Military Command, Guangzhou 510010

【Abstract】ObjectiveTo study the therapeutic results of patients with carcinoma of ampulla Vater treated by local tumor resection. MethodsFour cases of carcinoma of ampulla of Vater treated in our hospital by local tumor resection and 48 cases reported in Chinese medical literature in 1992～1997 were analyzed.ResultsA total of 52 cases was collected who received local resection of carcinoma of ampulla of Vater. The operative mortality was 3.8% and the morbidity was 9.6%. Recurreuce occurred in 12 cases, of whom 3 had poorly differentiated adenocarcinoma, 7 had their tumor incompletely resected with tumor left at the cutting edge and one had local invasion. In 8 month to 4 years, 19 cases died. Thirty two cases survived for 7 months to 8 years after operation. ConclusionThe prognosis of local resection is related not only to tumor size, extent of invasion, metastasis to lymph node, but also to pathologic types and differentiation. It is a treatment of choice for early carcinoma of ampulla of Vater in patients who are at high-risk due to old age, poor generalcondition or severe concurrent diseases.

【Subject words】Carcinoma of ampulla of Vater/surgeryPostoperative complicationsPrognosis

胰十二指肠切除术仍是目前治疗Vater壶腹癌的最佳术式，但因肝功差、创伤大、凝血机能不良、手术时间长难度大、并发症及手术死亡率高，而不适于高龄、一般情况差、有严重合并症等有高危因素的患者。近年来又兴起的壶腹癌局部切除术为这些患者提供了去除肿瘤，延长生存期，改善生命质量甚至达到治愈的目的。收集1992～1997年间国内报告的48例，结合本院经治4例，共52例进行总结分析，结果如下。

材料与方法

1.临床资料：本组患者52例，男36例，女16例。年龄34～80岁，大多数患者在60岁以上。平均年龄62.6岁。

2.临床症状：有临床症状并伴黄疸者33例，伴腹痛10例，消瘦14例。诊断方法有B超、CT、PTC、十二指肠镜或ERCP、手术探查。

3.合并症：本组伴有合并症者11例(21.2%)，其中胆汁性肝硬化2例，肺气肿1例，哮喘1例，糖尿病1例，心脏病6例。

4.手术情况：52例均经手术探查确定为Vater壶腹癌，肿瘤并未侵袭至壶腹乳头部以外，无淋巴结转移，与周围组织无粘连，而行壶腹癌局部切除术。

5.病理：术后52例均获病理诊断为壶腹癌，有41例切缘进行病理检查。

6.随访：51例获随访，1例失访，随访时间7个月至8年。

结果

1.肿瘤直径：52例患者中，45例直径均≤2.5 cm，其中＜0.5 cm 3例，0.5～1.0 cm 14例，1.1～2.0 cm 21例，2.1～2.5 cm 7例。

2.病理类型：腺癌37例，乳头状腺癌8例，乳头状腺棘癌1例，粘液腺癌1例，腺瘤恶变1例，未报类型的十二指肠乳头癌2例，末端胆管癌2例，其中1例有局部淋巴结转移。

3.切缘：检查41例，其中无癌残存32例，有癌残存8例，不明1例。

4.手术并发症：切口裂开2例，切口感染1例，十二指肠瘘2例。

5.手术死亡：死亡2例，均死于十二指肠瘘，其中1例死于术后20天，1例死于术后2个月内。

6.复发：本组切缘有癌组织残存7例，残存不明1例，切缘无明显残存4例，但其中1例距切缘0.2 cm处有癌存在；1例已侵袭至胰腺；1例已有局部淋巴结转移。复发者中低分化腺癌3例，侵袭性腺癌1例，分化程度不明的腺癌2例，病理类型及分化程度不明6例。本组复发者12例，有癌残存者3例于术后8～12个月复发，4例为16～24个月复发；切缘无癌残存者3例，复发时间分别为11个月、19个月和30个月；余2例为48个月复发。

7.生存情况：本组死亡19例，生存期为20天至4年，死亡原因为肿瘤复发、糖尿病心肌梗塞、、胃癌术后出血、急性心肌梗塞手术并发症十二指肠瘘及其他疾病。本组健存者32例，其中7个月至2年7例，2～3年4例，3～5年1例，5年以上8例，8年1例，未具体说明11例。失访1例。

讨论

1.局部切除治疗Vater壶腹癌的依据：Vater壶腹癌指生长于十二指肠乳头、乳头附近的粘膜、壶腹内的粘膜、胰腺大导管口及胆总管十二指肠壁间部粘膜上皮的癌肿。胆总管在穿过十二指肠壁间部时与胰管汇合形成Vater壶腹，并有括约肌包绕向十二指肠腔突出形成十二指肠乳头。有人研究发现，十二指肠内段胆总管长约1.5～2.0 cm，并且在进入十二指肠前有1～2 cm紧贴十二指肠壁走行，中间无胰腺组织间隔。据统计，胆胰管汇合形成Vater壶腹并开口于十二指肠乳头呈“Y”型者占46.7%，胆胰管并行但共同开口于乳头即呈“V”型者占50%^［1］，这就奠定了壶腹癌局部切除时可同时切除胆总管下端2 cm左右而又能将胆管、胰管与十二指肠吻合的解剖学基础，并能达到肿瘤根治目的。这就是Vater壶腹癌局部切除的解剖学依据。Vater壶腹癌位于胆道下端，早期容易引起胆道梗阻而出现黄疸，故常常易于早期诊断，使局部切除成为可能，这就是壶腹癌局部切除的病理生理依据。瘤体直径一般较小，多在2 cm(1～4 cm)左右^［2］，本组52例壶腹癌直径均≤2.5 cm；加之壶腹癌大多分化程度较高，恶性程度低，生长较慢，转移较晚。这些生物学特性均为壶腹癌局部切除提供了病理学依据。近10年来，国内外陆续有局部切除治疗壶腹癌取得较好效果的报道，为局部切除治疗Vater壶腹癌提供了临床实践依据。

2.Vater壶腹癌局部切除术后早期复发的原因：Vater壶腹癌切除的预后与肿瘤直径、组织学类型、淋巴结转移、胰腺侵袭有关^［3］。本组术后早期复发的12例中，其中低分化腺癌3例，侵袭性腺癌1例，末端胆管癌1例。说明癌肿局部切除术后早期复发与肿瘤的病理类型及分化程度直接相关，分化程度低、恶性程度高的壶腹癌，局部切除术后早期复发率高。复发12例中，7例切缘有癌组织残存，1例残存不明，1例切缘虽无癌残存但距切缘0.2 cm处有癌组织存在。说明局部切除术后早期复发直接与切缘是否残存癌组织或切缘距癌肿的距离有关。

3.壶腹癌局部切除的适应证、禁忌证：Vater壶腹癌局部切除术后早期复发不但与肿瘤大小、侵袭程度、侵袭范围、组织学类型、有无淋巴结转移有关，更与肿瘤的分化程度及手术切缘是否残存癌或切缘距癌肿的距离有直接关系。因此，Vater壶腹癌局部切除术的适应证应满足两个条件：(1)瘤体直径≤2.5 cm、无壶腹乳头外浸润、无淋巴结转移、术中病理证实分化程度高、恶性程度低的早期壶腹癌。(2)患者高龄、一般情况差、有严重合并症等高危因素。禁忌证：(1)分化程度低或未分化癌。(2)已有区域淋巴结转移。(3)肿瘤已侵袭至胰腺。(4)广泛侵袭十二指肠乳头周围粘膜、粘膜下及肌层。(5)扩散至胆、胰管1 cm以上^［4］。如在局部切除后发现肿瘤分化程度低或未分化，或切缘残存癌组织，我们主张限期行胰十二指肠切除术。

4.Vater壶腹部癌局部切除术的手术操作要点：(1)探查确定：探查主要注意肿瘤的大小、部位、有无壶腹乳头外浸润、有无淋巴结转移及肝转移，术中冰冻切片检查确定肿瘤病理类型及分化程度，判断能否局部切除。符合上述适应证者可行局部切除。(2)切除重建：切除的关键是要得到一个无癌的切缘，采取环乳头切除，切缘距肿瘤边缘至少0.5～1 cm^［2］，并需病理证实切缘无癌细胞残存，以减少术后复发；重建时应采取边切边缝的方法，以利于止血、防止胆总管及胰管回缩。重建后胆总管下端、胰管开口及十二指肠粘膜之间应完全内膜化，不留粗糙面，特别是裸露的胰腺组织^［2］，管口呈“∞”形。(3)插管引流：胰管内插入胶管留置十二指肠内，胆管