关键词： 颈淋巴结转移/治疗；肿瘤，未知原发灶/治疗

【摘要】目的探索颈部原发不明转移癌的最佳治疗方式。方法回顾分析我院1976年2月～1988年10月间114例颈部原发不明转移癌患者的临床资料。结果中上颈低分化转移癌最好的治疗方式是放疗，转移性鳞癌则采用术前放疗加手术治疗，转移性腺癌中的乳头状腺癌治疗应采用甲状腺癌联合根治术，它们的5年生存率分别为45.2%、53.8%和62.5%。锁骨上区转移癌以化疗为首选。随诊中有11.2%颈部原发不明转移癌的患者发现原发灶。结论对颈部原发不明转移癌的治疗方式，应根据淋巴结转移部位和病理类型来决定。

Treatment and outcome of cervical lymph nodal metastases of unknown primary sites

YIN Yulin, TANG Pingzhang, XU Guozhen, et al.

Department of Head and Neck Surgery, Cancer Institute (Hospital), Chinese Academy of Medical Sciences, Peking Union Medical College, Beijing 100021

【Abstract】ObjectiveTo ascertain the optimal management of cervical nodal metasta of unknown primary sites.MethodsThe clinical data of 114 patients of cervical nodal metastases of unknown primary sites were retrospectively analyzed.ResultsFor metatic masses of the upper and/or middle part of the neck, the optimal approach varied depnding on the histologic type. Poorly-differentiated carcinoma was treated with radiotherapy, squamous-cell carcinoma was treated with radiotherapy plus surgery, while papillary adenocarcinoma was treated by combined radical thyroidectomy. Their 5-year survival rate was 45.2%, 53.8% and 62.5%, respectively. For metastatic masses in the supraclavicular region, chemotherapy was the first treatment of choice in all patients. In only 12 of the 114 patients (11.2%) the primary sites were found in the follow-up period.ConclusionFor patients with cervical lymph node metastases from unknown primary sites, the management should be given according to the location of lymph node involved and histopathologic type of the tumor.

【Subject words】Cervical nodal metastases/therapyNeoplasms, unknown primary/therapy

对于颈部原发不明转移癌的治疗，文献报道多采用放疗和化疗^［1］。现通过总结我院114例颈部原发不明转移癌的临床资料，对其治疗方式、病理类型、淋巴结转移部位及疗效进行探讨。

临床资料

1976年2月～1988年10月间共治疗颈部原发不明转移癌114例，男75例，女39例。年龄18～78岁，其中40～49岁者占35.9%，50～59岁者占22.8%。颈淋巴结转移的病理类型：低分化转移癌71例，转移性鳞癌27例，转移性腺癌16例（其中转移性乳头状腺癌8例）。全部患者均为初治者，其颈部转移淋巴结均有病理证实，且在治疗前及治疗中经过临床检查均未发现原发灶。经治疗后失随7例，随访率93.9%，失随者按死亡计算。

结果

1.低分化转移癌：71例。中上颈41例（上颈21例，中颈9例，双颈11例），锁骨上区30例。根据UICC 1987年分期（以下均按此分期）：N₁ 21例，N₂ 32例，N₃ 18例。71例中有4例失随。治疗方式：(1) 31例中上颈转移者放疗，采用⁶⁰Co或直线加速器，放射剂量为50～70Gy，放射野采用面颈联合野，5年生存率为45.2%；9例锁骨上区转移者放疗，有1例5年生存。(2) 3例中上颈转移者用COP方案化疗，17例锁骨上区转移者用COP或PCV方案化疗，5年生存率为23.5%。(3) 2例中上颈转移者用放疗加手术治疗。(4) 5例中上颈转移者用放疗加化疗，有2例5年生存；4例锁骨上区转移者用放疗加化疗，有1例5年生存。

2.转移性鳞癌：27例。中上颈16例（上颈11例，中颈5例），锁骨上区11例。分期：N₁ 8例，N₂ 12例，N₃7例。27例中有2例失随。治疗方式：(1) 13例中上颈转移者用放疗加手术治疗，放射剂量50 Gy，手术采用根治性颈清扫，5年生存率为53.8%。(2) 3例中上颈转移者用放疗，剂量40～60 Gy，有1例5年生存，占33.3%；7例锁骨上区转移者放疗，剂量50～60 Gy，有1例5年生存。(3) 3例锁骨上区转移者用COP方案化疗。(4) 1例锁骨上区转移者用放疗加化疗。

3.转移性腺癌：16例。中上颈10例(上颈3例，中颈5例，双颈2例)，锁骨上区6例。分期：N₁4例，N₂7例，N₃5例。在16例转移性腺癌中，乳头状腺癌8例。16例中有1例失随。治疗方式：(1) 8例中上颈转移性乳头状腺癌行甲状腺癌联合根治术，5年生存率为62.5%；1例锁骨上区转移者行根治性颈清扫，术后放疗60 Gy。(2) 2例中上颈转移者用PCV方案化疗；4例锁骨上区转移者用PCV方案化疗，有1例5年生存。(3) 1例锁骨上区转移者放疗，剂量为50 Gy。

本组患者在治疗后随访中发现原发灶12例，占11.2%。本组3年内死亡52例，死亡原因为颈部复发24例，颈部未控5例，远处转移11例,原发灶5例，上消化道出血1例，死因不明6例。

讨论

颈部原发不明转移癌的治疗在临床上一直存在着许多争议。Coker等^［2］报道58例颈部原发不明转移癌的治疗，认为外科治疗优于放射治疗。我们认为，治疗颈部原发不明转移癌应根据淋巴结转移部位和病理类型来决定。

中上颈淋巴结低分化转移癌的原发灶多数来自头颈部肿瘤，特别是鼻咽部，其分化差，恶性度高，对放疗和化疗敏感，故应采用放疗或放疗加化疗，不宜采用手术治疗。其放疗设面颈联合野，上界达颅底，下界到锁骨水平，包括鼻咽、口咽和喉咽，以能治疗头颈部隐性的原发灶，放射剂量应在50 Gy以上。Yang等^［1］报道113例颈部原发不明转移癌采用放疗，其5年生存率为37%，认为放疗剂量对生存率有很大影响。放射剂量50Gy以上，其5年生存率是50 Gy以下的2倍。本组中上颈低分化转移癌放疗5年生存率为45.2%，单纯化疗效果明显低于放疗或放疗加化疗。

中上颈淋巴结转移性鳞癌多数来自头颈部肿瘤。Bataini等^［3］报道138例颈部原发不明转移癌，认为转移性鳞癌20%～40%来自头颈部肿瘤，多数来自口腔、喉和食管的粘膜上皮，对其治疗采用手术加术后放疗或单纯放疗。而我们主张采用术前放疗加手术治疗，术前放射剂量不超过50 Gy，手术采用根治性颈清扫，其5年生存率为53.8%。而单纯放疗5年生存率为33.3%，疗效明显低于放疗加手术治疗(P＜0.01)。Merino等^［4］认为术前放疗能消灭颈部小血管内的肿瘤细胞，减少肿瘤的远处转移。虽然有些学者认为术前放疗不利于伤口愈合，手术并发症多，但根据我们的临床实践，若放射剂量不超过50 Gy，只行根治性颈清扫对愈合影响不大。这主要是手术技术的提高及负压吸引和电刀的使用，减少了死腔和结扎线头异物。

颈部原发不明转移腺癌的文献报道不多，Jerry等^［5］认为多数转移性腺癌生存时间短，原发灶多数在乳腺和胃肠。我们认为，颈部原发不明转移性腺癌中的乳头状腺癌多数来自甲状腺，对其应采用甲状腺癌联合根治术，5年生存率为62.5％，对淋巴结固定N₃转移性腺癌患者，采用放疗和化疗姑息治疗，通常疗效较差。

锁骨上区转移低分化癌或腺癌的原发灶大多数来自胸腹脏器，如肺、食管和胃肠等，特别是左锁骨上淋巴结转移癌多数来自腹腔，标志肿瘤已进入晚期。其锁骨上区转移淋巴结多数与锁骨下组织如颈动脉鞘、锁骨下静脉有粘连，手术切除风险较大，不易切净。治疗方式应采用化疗或配合放疗，但效果较差，5年生存率为23.5%。而单纯局部放疗效果更差。对锁骨上区原发不明转移癌的治疗方式，尚需进一步探讨。

颈部原发不明转移癌的原发灶发现率文献报道为10%～45%^［6，7］，本组为11.2%。发现率偏低的原因有：(1)由于中上颈低分化癌在放疗中包括鼻咽、口咽及喉咽，对头颈部隐性原发灶已给予治疗而未能表现出来。(2)有些患者由于肿瘤恶性度较高，发展较快，没有等到原发灶表现出来已经死亡。(3)检查器械和检查手段的限制，难于发现小的原发灶。(4)医生的临床经验不足导致漏诊。(5)某些患者原发灶未表现出来时，已死于其他疾病。

参考文献

1Yang ZY,Hu YH, Yan JH, el al. Lymph node metastases in the neck from an unknown primary. Acta Radiol Oncol, 1983, 22:17-22.

2Coker DD, Casterline PF, Chamber RG, et al. Metastases to lymph nodes of the head and neck from unknown primary sites. Am J Surg, 1977, 134:517-522.

3Bataini JP, Rodriguez J, Jaulerry C, et al. Treatment of metastatic neck nodes secondary to an occult epidermoid carcinoma of the head and neck. Laryngoscope, 1987, 97:1080-1084.

4Merino OR, Lindberg<