关键词： 胃肿瘤/外科学；胃切除术；存活率；预后

【摘要】目的探讨影响贲门癌切除术后长期生存的因素。方法对584例贲门癌切除术后生存10年以上的病例进行回顾性分析。结果本组10年生存率为17.1%。肿瘤的病理分期、分化程度、大体类型、瘤体大小对10年生存率的影响均有显著性(P＜0.05)。有无淋巴结转移对10年生存率的影响有非常显著性(P＜0.01)。伴有切端癌残留、癌栓形成、肿瘤浸润浆膜、手术切除性质，以及性别、年龄、病程等对10年生存率影响无显著性(P＞0.05)。结论贲门癌的早期发现、早期诊断、早期切除治疗仍是提高其10年生存率的关键。切端癌残留、癌栓形成、手术切除性质等因素对10年生存率的影响尚待进一步探讨。

Analysis of patients survived over ten years after resection of gastric cardia carcinomaYUAN Heping, GUO Shiping, FENG Shoushan, et al. Department of Thoracic Surgery, Shanxi Provincial Tumor Hospital, Taiyuan 030013

【Abstract】ObjectiveTo investigate factors affecting long-term survival in patients with resected gastric cardia cancer.MethodsSurvival was analyzed retrospectively in 584 patients with gastric cardia carcinoma who received tumor resection from 1964 through 1982.ResultsThe 10-year survival rate was 17.1%. The major factors influencing survival were clinical staging, degree of differentiation, gross tumor type and size (P＜0.05) and status of lymph node metastasis (P＜0.01). Residual tumor at resection edge and tumor thrombi did not significantly affect survival, nor did sex, age, and course of the disease.ConclusionEarly detection, early diagnosis and early surgical resection are the key to improve 10-year survival of patients with resected cancer of the gastric cardia. Why residual tumor left at the resection edge and the presence of tumor thrombi do not influence survival needs to be further studied.

【Subject words】Stomach neoplasms/surgeryGastrectomySurvival ratePrognosis

自1964年至1982年，我院胸外科手术治疗贲门癌748例，其中手术切除584例，切除率78.1%，术后10年生存率为17.1%。现对生存10年以上的病例进行回顾性分析，以探讨影响贲门癌切除术后长期生存的因素。

资料与方法

1.一般资料：贲门癌切除术后生存10年以上病例共100例，其中男性92例，女性8例，男女之比为11.5∶1。年龄为35～71岁，平均年龄55.4岁，其中＜40岁者4例，40～60岁者82例，＞60岁者14例。患者主诉以吞困难为主者69例，吞疼痛为主者9例，上腹部疼痛不适者4例，呕血和(或)黑便者4例，进行性吞困难者16例。病期最短仅3天，最长达2年，平均为4.5个月。其中＜3个月者34例，3～6个月者47例，＞6个月者19例。全部病例均经X线钡餐、食管镜检查、胃镜检查并经病理检查诊断为贲门癌。手术主要采用经左胸近侧胃大部切除术，其中行根治性切除98例，姑息性切除2例。术中所见肿瘤直径为0.5～10 cm，平均4.9 cm；肿瘤＜3 cm者31例，3～7 cm 54例，＞7 cm 15例。术后病理诊断：腺癌92例，腺棘癌2例，鳞癌4例、未分化癌2例。肿瘤浸润外膜、肌层、粘膜者分别为59例、37例和4例。伴周围淋巴结转移者40例，切缘癌细胞残留者15例，脉管癌栓形成者5例。高、中、低分化癌依次为34例、53例和11例。肿瘤大体分型^［1］：隆起型16例，局限溃疡型48例，浸润溃疡型23例，浸润型13例。按照胃癌分期(UICC，1987年)标准：0期2例，I_A期2例，I_B期16例，Ⅱ期44例，Ⅲ_A期30例，Ⅲ_B期6例。

2.分析方法：本组病例随访至1997年12月，随访均在10年以上，随访率96.2%，失访者最后一次随访或来信日期计为死亡日期。采用累积生存率，全组10年、15年、20年生存率依次为17.1%、11.6%和10.3%。仍健在的46例中，伴有不同程度进食梗噎者5例，饭后胃热灼感、返酸者4例，上腹部疼痛不适者3例。54例生存10年以上死亡，其中非癌死亡34例，6例死于肿瘤复发和(或)转移，5例死于第二原发癌，9例死因不明。

本组统计学方法采用χ²检验。

结果

本组男、女性10年生存率分别为17.3%(92/532)和15.4%(8/52)，两者差异无显著性(P＞0.05)。年龄＜40岁、40～60岁和＞60岁者10年生存率分别为14.8%(4/27)、17.4%(82/471)和16.3%(14/86，P＞0.05)。病程＜3个月、3～6个月和＞6个月者10年生存率依次为19.7%(34/173)、15.7%(47/299)和17.0%(19/112，P＞0.05)。肿瘤长度＜3 cm、3～7 cm和＞7 cm者10年生存率分别为27.9%(31/111)、15.5%(54/349)和12.1%(15/124，P＜0.05)。肿瘤浸润胃浆膜与否，其10年生存率分别为18.3%(59/322)和15.7%(41/262，P＞0.05)。有无淋巴结转移者10年生存率分别为11.6%(40/345)和25.1%(60/239)，两者差异有非常显著性(P＜0.01)。高、中、低分化癌的10年生存率依次为24.6%(34/138)、16.9%(53/313)和8.7%(11/126，P＜0.05)。肿瘤为隆起型、局限溃疡型、浸润溃疡型和浸润型的10年生存率分别为27.6%(16/48)、19.4%(48/247)、18.7%(23/123)和8.3%(13/156，P＜0.05)。本组中，根治性切除与姑息性切除10年生存率分别为17.4%(98/565)和10.5%(2/9)，显然根治性切除的预后比姑息性切除好，但经统计学处理，差异无显著性(P＞0.05)。有无切端癌细胞残留病例的10年生存率分别为18.5%(15/81)和16.9%(85/503)，两者差异无显著性(P＞0.05)。伴有癌栓形成者的10年生存率为55.6%(5/9)。TNM分期：0～Ⅰ_A、Ⅰ_B、Ⅱ、Ⅲ_A、Ⅲ_B、Ⅳ期的10年生存率分别为80.0%(4/5)、25.8%(16/62)、17.4%(44/253)、14.7%(30/204)、11.1%(6/54)和0(0/6，P＜0.05)。

讨论

贲门癌发生于食管胃交界区域，目前的治疗方法仍以手术切除为首选。由于肿瘤所处部位解剖生理功能的特殊性，贲门癌手术切除后的长期生存率，多明显低于其近端食管癌和远端胃癌的术后长期生存率。贲门癌手术切除后的10年生存率一般报告为7.9%～14%^［2-4］。本组病例术后10年、15年和20年的生存率分别为17.1%、11.6%和10.3%。贲门癌手术切除后的长期生存与诸多因素有关，现就其主要有关因素分析如下。

1.贲门癌的病理分期与预后：本组病例中0～Ⅰ_A、Ⅰ_B、Ⅱ、Ⅲ_A、Ⅲ_B、Ⅳ期的10年生存率经统计学处理，χ²=11.25,P＜0.05，表明各期10年生存率差异有显著性，且0～Ⅰ_A、0～Ⅰ期的10年生存率明显高于Ⅲ、Ⅳ期病例。表明早期贲门癌肿瘤小，浸润浅，又多无淋巴结转移，手术切除容易得到根治，长期预后显著优于晚期病例。显然，贲门癌的早期发现、早期诊断与早期手术切除治疗，是提高长期生存率的关键。同时说明贲门癌的病理分期是决定预后的主要因素之一。

2.肿瘤的生物学行为与预后：多数文献报道贲门癌的细胞形态以腺癌为主。徐乐天等^［2］报道一组食管、贲门癌生存10年以上的病例，贲门癌病例中有1例鳞癌，占9.1%(1/11)，10例腺癌无一例生存20年以上。本组中4例鳞癌生存10年以上，生存20年以上的26例中25例为腺癌，鳞癌与腺癌的20年生存率分别为10%(1/10)和10.3%(25/242)，显示贲门癌的细胞形态与长期生存无相关性。本组结果显示，肿瘤的高、中、低分化与10年生存率显著相关，但7例未分化癌中2例已生存15年以上，可见有分化不良者在一定条件下仍可获得超长期生存。贲门肿瘤的大体类型，在病理形态上反映了肿瘤个体不同的生物学特性。一般隆起型的分化程度最好，浸润型最差，局限溃疡型和隆起型亦明显优于浸润型。这与本组结果一致。同时本组结果亦提示，依据不同的组织形态和肉眼所见，拟定合理的手术方案，亦有利于提高疗效。

肿瘤大小对贲门癌预后有显著影响是本组病例的又一特征。有学者认为，肿瘤大小和浸润深度对贲门癌而言，实质上是反映肿瘤侵犯的广度和深度^［3］。我们也注意到肿瘤侵犯的广度使瘤体组织直接向胸、腹腔扩散，但本组结果显示，肿瘤侵及浆膜与否，其长期生存率差异无显著性，而淋巴结转移有无，其长期生存率差异则有非常显著性。说明由于贲门与食管下段有致密的淋巴网，因而使贲门癌的转移沿粘膜下浸润，远而隐蔽^［5］。因此，贲门癌伴有淋巴结转移，才是影响其长期生存最重要的因素。

3.切端癌细胞残留与预后：一般文献报道，伴有切端癌细胞残留者预后差^［2，6］。本组结果显示，有无切端癌细胞残留，其长期生存率差异无显著性。9例病变附近组织中伴有癌栓形成者，5例已生存10年以上，其中小血管内癌栓3例，淋巴管内和腺管内癌栓各1例。仍健在的3例中，1例曾行术后补充放疗。我们认为这可能与其自身免疫功能增强有关，术后补充放疗亦不失为一个好办法。关于贲门癌的切缘长度，我们赞同切缘距肿瘤≥5 cm的观点^［6］，但过长切除并不提高其远期疗效^［5］。

参考文献

1黄国俊，吴英恺. 食管癌和贲门癌. 上海：上海科学技术出版社