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临床资料低位直肠癌35例，男19例，女16例。年龄21～67岁，病程6～18个月，平均8.5个月。病变下缘距肛门4～6 cm 21例，＜4 cm 14例。Duke分期A期2例，B期10例，C期23例。粘液腺癌5例，腺癌30例。据左半结肠血管分布，选择适当平面离断肠系膜下血管或其属支，做到既能切除转移淋巴结与全部的直肠系膜，又能保证将拖入盆腔段的结肠的血运。盆底肌肉之上按Miles手术操作。会阴组在切除肛管直肠时注意保留耻骨直肠肌，将近端结肠拖入会阴部隧道，形成新的肛直角及原位人工肛门。
结果按张庆荣所提再造肛门功能分类评定，术后3个月均能达到优或良。本组无手术死亡。获随访者31例，仍存活者20例，5年生存率64.5%。死亡11例，9例死于肿瘤复发与转移(局部复发6例，均属Duke C期，其中4例肿瘤距肛＜4 cm，粘液腺癌与腺癌各3例)，2例死于放疗后放射性肠炎。
讨论生存质量与生活质量的同时要求，使得国内低位直肠癌保肛率已达41.0%。但保肛手术用于低位直肠癌也有不乐观的报道：在大体标本相近，细胞组织类型相似的保肛与Mile手术的两组病例中，前者1年复发率为41.7%(5/12)，2年为50.0%(6/12)；而后者1年为2.8%(1/36)，2年为11.1%(4/36)，两组比较，差异有显著性。本组病例中也有同样的结果。在35例病变距肛3 cm的病例中，有15例已侵犯了肛门括约肌。即使远端直肠无肿瘤存在，在肿瘤远端3.4～5 cm处，粘膜上皮增生活性异常增高，保留此部分粘膜是不安全的。本术式切除了全部的直肠、肛管及全部的直肠系膜，是本组病例有较好远期疗效的基础。本组疗效的取得还在于术后多数病例(19/35)接受过局部放疗。有报告单纯手术及术后辅助放疗者，局部复发率分别是19.6%与9.9%。近来也仍然认为，改善直肠癌术后高失败率的唯一对策是辅助放疗，但放疗应注意预防放射性肠炎。本组病变距肛＜4 cm者，局部复发率达28.6%(4/14)，而＞4 cm者仅9.5%(2/21)。足见4 cm以下的低位直肠癌选用此术式也应慎重，若为C期的较低分化者则不应做此考虑。本组术后由于保留的耻骨直肠肌既有括约肌的功能，又具有排便感觉中心的功效。因此，控制排便的功能取得了大致满意的效果。
(收稿：1997-12-31修回：1998-02-20)
