关键词： 输尿管肿瘤/外科学；尿路上皮癌；膀胱肿瘤

【摘要】目的为防治输尿管癌术后再发尿路上皮癌，对其再发因素及特点进行探讨。方法采用回顾性研究对35例输尿管癌进行随访总结。结果肾输尿管膀胱部分切除的32例中，再发膀胱癌16例，占50.0%。同时发生尿路上皮多器官癌14例，再发膀胱癌10例，占71.4%；输尿管单处癌18例，再发膀胱癌6例，占33.3%，其中5例为输尿管下段癌术后再发。细胞分级：G₁级4例，无一例再发；G₂～G₃级28例，再发膀胱癌16例，占57.1%。分期：T₁期6例，2年内再发膀胱癌1例；T₂～T₃期26例，2年内再发膀胱癌10例，2年后再发5例均为Ⅰ～Ⅱ期。3例肿瘤局部切除术后再发上尿路癌2例。再发时间为术后3个月～6.5年(平均1.86年)。16例术后再发尿路上皮癌生存超过3年者3例，8例非再发尿路上皮癌生存超过3年者6例。结论输尿管下段癌同时发生尿路上皮多器官癌和肿瘤细胞分化不良、分期高的浸润性肿瘤术后膀胱癌再发率高，术后应定期做膀胱镜检查。再发尿路上皮癌生存率低，预后不良。

Recurrent urothelial cancer after resection of ureteral carcinomaKong chuize, Ci Jian, Liu Tongcai, et al. Department of Urology, The First Affiliated Hospital, China Medical University, Shenyang 110001

【Abstract】ObjectiveTo prevent and treat recurrent urothelial cancer after resection of ureteral carcinoma, recurrence -associated factors and their features were analyzed. Methods Thirty five cases of ureteral cancer were studied retrospectively. Results There were 16 cases of recurrent bladder cancer among 32 cases after kidney-ureter and partial bladder removal. Bladder cancer recurred in 10 of 14 cases (71.4%) with multi-organ urothelial cancers. Six out of 18 cases with single ureteral cancer had recurrent cancer in the bladder. In 5 of the 6 cases, the primary tumor was located at the lower ureter. None of the 4 cases in grade Ⅰ had tumor recurrence while there were 16 cases of recurrent bladder cancer in 28 cases in grade Ⅱ-Ⅲ. There was one recurrent bladder cancer in 6 cases in stage T₁ within 2 years after operation. Among 26 cases in stage T₂-T₃, 10 cases of recurrent bladder cancer occurred in 2 years. After 2 years, 5 recurrent cases were in stage T₁-T₂. There were 2 recurrent urothelial carcinomas in 3 cases whose tumors were removed by local resection. The time of recurrence was 3 months to 6.5 years (average 1.86 years). Of 16 cases with recurrent urothelial cancer, 3 were alive for more than 3 years after operation. Of 8 cases without recurrence 6 survived for more than 3 years. ConclusionRecurrent urothelial cancer after resection of ureteral cancer occurs more frequently when the neoplasm is located in the lower ureter, involving more than one organ, with high-grade cell differentiation and high invasiveness. Prognosis of recurrent urothelial cancer is poor. Regular cystoscopic check-up is helpful to find the recurrence.

【Subject words】Ureteral neoplasms/surgeryUrothelial carcinomaBladder neoplasms

早在1975年Wallace就提出了“全尿路上皮肿瘤”的概念，强调尿路上皮存在着多器官发病的问题。原发性输尿管肿瘤临床上较为少见，据统计输尿管癌同时或先后出现肾盂、膀胱、尿道尿路上皮癌者可达半数左右，亦有报道达77%^［1］。为防治其术后再发尿路上皮癌，我们对其再发因素及特点进行了初步探讨。

临床资料

我院自1978年1月～1997年6月收治输尿管癌35例，男性19例，女性16例。年龄48～72岁，平均62.3岁。左侧20例，右侧15例。其中同时合并肾盂癌4例，同时合并膀胱癌7例，同时合并肾盂膀胱癌3例。采取经腹部切口根治性肾输尿管膀胱部分切除术7例；经腰部切口肾输尿管膀胱部分切除术25例；输尿管末端肿瘤行膀胱部分切除，输尿管膀胱壁瓣，输尿管膀胱再植术3例。G₁级4例，G₂级18例，G₃级13例。T₁期6例，T₂期20例，T₃期9例。术后膀胱内灌注化疗者14例(噻哌60 mg或丝裂霉素20 mg)。随访时间3个月～15年。

结果

行肾输尿管膀胱部分切除术的32例患者中，其术后再发膀胱癌16例。其中男性18例，再发膀胱癌10例，占55.6%；女性14例，再发膀胱癌6例，占42.9%。两者相比，差异无显著性(P＞0.05)。左侧19例中，术后再发膀胱癌11例，占57.9%；右侧13例中，术后再发膀胱癌5例，占38.5%。两者相比，差异无显著性(P＞0.05)。经腹根治性肾输尿管膀胱部分切除术7例，术后再发膀胱癌3例；经腰肾输尿管膀胱部分切除术25例，术后再发膀胱癌13例。两者相比，差异无显著性(P＞0.05)。单发输尿管癌行肾输尿管膀胱部分切除术，上中段输尿管癌7例，术后再发膀胱癌1例；下段输尿管癌11例，术后再发膀胱癌5例。两者相比，差异有显著性(P＜0.05)。16例术后再发膀胱癌中，再发部位在相当于患侧管口部及其周围者9例，多发癌6例，再发膀胱癌细胞分级增高者7例，输尿管下段癌术后再发膀胱癌伴同侧盆腔局部复发者4例。3例输尿管末端肿瘤行肿瘤切除、膀胱输尿管再植、膀胱壁瓣术，术后再发肾盂及上位输尿管癌2例。

在同时发生尿路上皮多器官癌14例中，术后再发膀胱癌10例，占71.4%；在输尿管单处癌18例中，术后再发膀胱癌6例，占33.3%。两者相比，差异有显著性(P＜0.05)。输尿管癌细胞分级：Ⅰ级术后无再发膀胱癌；Ⅱ～Ⅲ级28例中，术后再发膀胱癌16例，占57.1%。临床分期：术后2年内再发膀胱癌T₁期1例(此例为同时合并肾盂，膀胱癌者)；T₂～T₃期10例，占38.5%。术后2年后再发膀胱癌5例，均为Ⅰ～Ⅱ期。术后膀胱内灌注化疗药物者14例，其再发膀胱癌者5例，占35.7%；未灌注化疗药物者21例，术后再发膀胱癌11例，再发率为52.4%。两者相比，差异无显著性(P＞0.05)。

术后再发膀胱癌时间为术后3个月～6.5年，平均1.86年。16例术后再发尿路上皮癌生存超过3年者3例，8例术后非再发尿路上皮癌生存超过3年者6例，两者相比，差异有显著性(P＜0.01)

讨论

肾盂输尿管癌术后膀胱癌发生率为22.5%～31.1%^［2～4］，且输尿管下段癌术后膀胱癌发生率高^［5］。本组输尿管癌行肾输尿管膀胱部分切除术后，膀胱癌再发率占50.0%(16/32)，其再发率与性别及肿瘤发生侧别无明显相关性。采取经腹根治性肾输尿管膀胱部分切除术与经腰部切口肾输尿管膀胱部分切除术后膀胱癌再发率比较，差异无显著性，而与输尿管癌发生部位有关。输尿管下段癌术后膀胱癌再发率高于输尿管上中段癌，这可能是由于输尿管下段淋巴管与膀胱淋巴管相吻合，通过淋巴管扩散转移所致。本组同时发生尿路上皮多器官癌的输尿管癌术后膀胱癌再发率明显高于单发输尿管癌，这可能是由于移行细胞癌的多中心发生和肿瘤种植有关。同时发生尿路上皮多器官癌者，术后再发膀胱癌机会较大，而同时伴发膀胱癌术后膀胱癌再发率更高。

输尿管癌术后再发膀胱癌有单发的亦有多发的，大部分位于相当于患侧管口部位及其周围，本组占56.3%。由于肾盂癌术后42.9%患侧输尿管口周围发生膀胱肿瘤，因此包括壁间段输尿管较广泛切除膀胱壁是必要的^［6］。输尿管癌行肾输尿管膀胱部分切除时，应在直视下确切切除管口周围部分膀胱壁。

Babaian等^［7］总结了44例原发性输尿管肿瘤，对低级非浸润性下1/3输尿管癌行远段输尿管切除膀胱再植术，取得满意效果。Anderstrom等^［8］在21例输尿管癌局部切除术中，仅有1例同侧肿瘤复发。本组3例行输尿管部分切除膀胱再植或壁瓣吻合术，2例术后再发同侧上尿路癌。再发上尿路癌的原因除移行细胞癌多中心发生外，可能与肿瘤引起的输尿管梗阻、肿瘤细胞脱落、输尿管逆蠕动和肿瘤细胞种植于上位尿路有关。由于移行细胞癌的易复发性和多中心性，对原发性输尿管癌应采取患侧肾输尿管膀胱部分切除术；仅在对侧肾功能不全、孤立肾、双侧肿瘤时，才考虑保留肾脏术式^［9］。本组保留肾脏术式2例，均于术后短期再发上尿路癌，浸润转移而死亡。我们认为，采取保留肾脏术式应根据患者情况综合分析决定，对浅表肿瘤采取保留肾脏手术，对浸润性肿瘤采取肾输尿管膀胱部分切除术，以防止术后短期再发上位尿路肿瘤。

肿瘤细胞分化程度与术后再发膀胱癌有关，本组肿瘤细胞分级Ⅱ～Ⅲ级患者术后膀胱癌再发率高于Ⅰ级；临床分期Ⅱ～Ⅲ期患者术后膀胱癌再发率高于Ⅰ期，且为术后2年内再发，2年后再发5例均为Ⅰ～Ⅱ期。说明肿瘤细胞分化不良、临床分期高浸润性肿瘤与术后短期再发膀胱癌有关，肿瘤细胞分化良好、临床分期低、非浸润性肿瘤与术后远期再发膀胱癌有关。本组资料亦显示，术后膀胱内灌注化<