关键词： 直肠肿瘤/外科学直肠肿瘤/诊断磁共振成像复发

【摘要】目的探讨核磁共振成像(MRI)在直肠癌术后复发诊断中的应用价值。方法复习资料完整的直肠癌术后疑复发而行MRI检查的病例34例, 应用标准SE序列, 行轴位T₁WI、T₂WI及矢状位T₁WI序列扫描盆腔。2例行静脉Gd-DTPA增强扫描。结果肿瘤复发27例, 主要表现为骶前及会阴区肿物, T₁WI呈低信号, T₂WI呈混杂稍高信号,矢状位T₁WI骶前脂肪间隙不连续或消失。复发肿瘤侵犯膀胱8例, 侵犯前列腺6例, 明确骶尾骨转移6例, 盆腔淋巴结肿大3例。34例中，7例未见复发。结论MRI对发现直肠癌术后复发并确定病变侵犯范围有重要价值。

The value of MRI for diagnosis of recurrence of rectal carcinoma after surgical resectionZhao Tao,Wang Jichen,Jiang Xuexiang, et al. Department of Radiology, First Hospital of Beijing Medical University,Beijing 100034

【Abstract】ObjectiveTo define the possible role of magnetic resonance imaging (MRI) for diagnosis of local recurrence of rectal carcinoma. MethodsPelvic MRI scans of 34 patients with rectal carcinoma received surgical resection were reviewed. SE sequence: Axial T₁WI, T₂WI and sagittal T₁WI scanning of pelvis were performed. Two patients had Gd-DTPA enhancement. Results Of the 34 patients 27 developed recurrence. The major MRI findings were :tumor mass in the sacro-anterior and perineal regions, T₁WI with low signal intensity, T₂WI with mixed but slightly high signal intensity, and discontinuity or loss of sacro-anterior fat space on sagittal T₁WI. Cancer invasion could be detected to urinary bladder in 8 patients, to prostate in 6 patients, to sacrum in 6 patiens. Pelvic lymph node enlargement was seen in 3 patients. Seven patients did not show any signs of tumor recurrence. ConclusionRoutine follow-up MRI scan after rectal carcinoma resection is useful in revealing recurrence of cancer and its extent of involvement.

【Subject words】Rectal neoplasms/surgeryRectal neoplasms/diagnosisMagnetic resonance imagingRecurrence

直肠癌治愈性切除术后的复发率平均约为30%^［1］，早期发现并切除复发病灶是改善生存率的关键。影像学检查有利于发现早期复发并确定病变范围, 为临床再次手术提供重要依据。现复习我院34例直肠癌术后核磁共振成像(MRI)表现，并就其应用价值进行探讨。

材料与方法

收集我院1992年5月～1997年5月间，因直肠癌术后怀疑复发而行MRI检查, 追踪资料完整的病例34例。男25例, 女9例。年龄26～69岁, 中位年龄55岁。Miles术式25例, Dixon术式9例。MRI检查时间为直肠癌术后2个月至术后96个月, 中位时间9个月。临床主要症状为会阴部不适、便血、疼痛及CEA升高等。其中5例经再次手术证实为复发, 其余经影像及临床随诊证实。

扫描方法: MR扫描机为日本岛津SMT-1001.0T超导型核磁共振扫描仪。患者取仰卧位,扫描范围: 上至髂嵴连线, 下至盆底。平扫, 常规SE序列,轴位T₁WI(500/20), T₂WI(2 000/80), 层厚/层距为8 mm/10 mm，及矢状位T₁WI(500/20), 层厚/层距为5 mm/6 mm，矩阵256×256, 2～4次激发，必要时加扫矢状位T₂WI(2 000/80)及轴位压脂。其中2例因不能明确诊断行Gd-DTPA静脉增强扫描, 造影剂为Gd-DTPA，0.2 ml/kg体重。

结果

肿瘤复发共27例, 其中Mile术式19例(19/25),Dixon术式8例(8/9)。复发距手术时间4～91个月, 中位时间9个月, 平均19个月。检出肿瘤大小为2～20 cm,骶前脂肪间隙明确消失者22例, 骶骨及坐骨转移者14例, 远处转移者5例(肝、肺、脊柱)。

复发肿瘤的MRI所见：(1)Mile术后复发19例,主要表现为骶前及会阴区肿物。大小为2～18 cm，形态不规整，边缘隆突不平,于T₁WI大都呈低信号(图1),于T₂WI呈混杂稍高信号(图2), 与周围分界不清, 呈分叶状或结节状。17例骶前脂肪间隙消失。(2)Dixon术后复发8例，3例表现为肠壁不规则增厚, 于T₁WI呈低信号, 于T₂WI呈高信号,偏心生长, 肠腔狭窄; 5例表现为局部软组织肿物, 直肠后壁与骶前脂肪间隙于矢状位T₁WI中不连续或消失。

肿瘤侵犯邻近脏器，8例膀胱壁不规则增厚变形, 与复发肿物粘连, 分界不清；6例前列腺与肿物粘连紧密,分界消失；5例S3～S4转移,1例全骶骨转移,T₁WI中椎体呈明显低信号,椎体破坏变形(图3), 间盘基本完整,骶前脂肪间隙消失, T₂WI中表现为相应部位呈明显高信号；3例肿物与盆壁肌肉粘连。由于MR成像中的流空效应，髂内外血管均能较好显示，复发27例均未见大血管受累。

2例患者Miles术后2年怀疑复发, 平扫病灶较小,信号不典型,不能除外肿瘤复发；Gd-DTPA增强扫描示局部有不均匀中等强化,高度怀疑肿瘤复发，后经临床证实。7例未见复发, 其中6例为Mile术后，1例为Dixon术后。全组明确淋巴结增多及增大者3例。

讨论

虽然约有90%的结直肠癌可经手术切除^［1～4］，但约50%的病例已同时有区域淋巴转移, 治愈性肿瘤切除术后的复发率平均约30%。其中约50%为局部复发。外科手术目前仍是术后复发的主要治疗手段。不能切除的结直肠癌复发病例的自然病史，中位生存期仅8.5个月^［1］，切除复发肿物后平均生存期可达38个月^［2］。因此，早期发现复发病灶并确定其范围, 可对临床治疗及能否再次手术提供重要依据, 影像学检查是除CEA等生化检查外检出复发的重要手段。

1.直肠癌术后正常MRI所见：Miles术后盆腔空虚, 一般多为小肠填充, MRI示骶前直肠结构缺如, 骶骨前脂肪线存在, 厚度均匀，对称连续, 于矢状位T₁WI中呈均匀线状高信号(图4)。脂肪线前或可见厚度基本均匀之索条样瘢痕组织, 厚度平均0.5～1.5 cm，呈均等低T₁WI信号及低T₂WI信号, 无结节样突起。Dixon术后，直肠内外壁光整，无结节样突起, 肠周可见环形脂肪结构, 呈均匀高T₁WI信号, 骶前脂肪间隙存在, 直肠与子宫、膀胱及前列腺分界清楚。骶骨椎体形态及信号正常。

2.肿瘤复发的典型MRI表现及对再次手术的可能性估计：早期发现并切除复发病灶，是目前提高术后复发患者生存率的关键所在。目前公认CT在发现病变及显示病变范围方面较敏感准确, 但对于鉴别术后瘢痕或复发有困难, 对早期骨盆骨转移CT亦不敏感。而MRI分辨率高，可多方位成像，无放射性, 成像参数多(T₁WI、T₂WI、质子像、流空效应等), 并且对术后纤维瘢痕与复发鉴别有重要帮助。肿瘤复发MRI的典型表现为: 骶前区肿块, 2～20 cm, 呈T₁WI低T₂WI高信号, 进行性增大(图1～3)，边界模糊, 肿块不对称, 常侵及膀胱、精囊、前列腺及盆壁肌肉等。盆腔淋巴结＜1.0 cm且单个分布, 多属正常；1～1.5 cm以上者应怀疑有转移。此外，MRI矢状及冠状位T₁WI扫描, 可了解肿物与盆壁及骶骨的关系, 明确骶前脂肪间隙是否存在及骨盆骨骼信号有无改变(图3，5,6)。临床认为^［1］,直肠癌术后局部复发的病灶, 手术切除仍为主要治疗手段，但对于盆壁严重浸润、大血管明显受累、S3及以上骶骨转移者，将不考虑再度手术(图3)。而MRI对盆壁受累情况、大血管有无包裹以及骨转移情况，能提供明确而肯定的帮助, 尤其在发现早期骶骨转移方面, 有着明显的优势。本组27例复发肿瘤中，14例盆壁及骶骨转移，MRI均能发现病灶，明确病灶范围；5例肿瘤复发再手术所见与MRI所见一致。因此，术后随访应常规行MRI检查。MRI扫描方法直接影响图像质量及诊断准确性。在扫描序列及成像方位的选择上, 结合文献^［5～8］及本组实际应用, 我们认为, SE序列仍为主要选择序列, 除常规轴位T₁WI、T₂WI外, 应常规扫描矢状位T₁WI像, 以了解骶骨情况及骶前脂肪间隙情况。

3.直肠癌术后炎性反应及术后纤维瘢痕与肿瘤复发的鉴别:反应性炎性水肿及纤维化是术后正常改变, 区别正常术后改变和肿瘤复发是MRI诊断的关键。直肠癌术后复发多在1～2年内, 6个月内很少复发。有作者^［7］认为, 一般术后纤维瘢痕组织可长期存在而无明显改变, 时间可达6～24个月。因此术后6个月内行MRI检查，了解术后盆腔改变，对于鉴别良恶性颇为重要, 且能对日后进一步随访提供重要参考。我们认为: (1)术后炎性反应的形态特点：主要表现为骶前脂肪间隙存在, 其前方为薄索条样结构, 外形规整, 无结节样突出, 大多呈低T₁WI信号及混杂稍高T₂WI信号改变, 较长时间内无明显变化, 以术后2～6个月多见。(2)术后纤维瘢痕的形态特点：主要表现为骶前结构及形态大致同炎症表现, 但多呈低T₁WI信号及低T₂WI信号, 并且长时间内无改变, 以术后6个月～2年多见。(3)肿瘤复发的形态<