关键词： 肝肿瘤/超声检查肝肿瘤/外科学

【摘要】目的总结肝脏术中超声的优越性，准确诊断病变，提高原发性肝肿瘤的手术切除率。方法采用高频率5.0MHz探头，探头置于肝表面，观察肿物大小、数量、部位与血管的关系。结果42例原发性肝肿瘤，29例经术中超声定位后切除肿瘤；4例术中超声发现肿物与大血管关系密切，无法切除；6例术中发现多发病灶。结论术中超声较经腹超声和术中探查敏感，其优越性为：(1)定位准确，能提高手术切除率；(2)可确定肿瘤与血管关系；(3)弥补术前影像检查的不足；(4)术中可进行肝脓肿开窗术及肝囊肿介入治疗。

The clinical value of intraoperative ultrasound of the liverHao Yuzhi， Niu Lijuan. Department of Diagnostic Radiology, Cancer Institute (Hospital), Chinese Academy of Medical Sciences, Peking Union Medical College, Beijing 100021

【Abstract】ObjectiveTo evaluate usefulness of intraoperative ultrasound of the liver. MethodsA 5.0 MHz ultrasound transducer was used to detect liver lesions, their number, location and relation to the intrahepatic blood vessels. ResultsForty two patients with primary liver tumors received intraoperative ultrasonographic examination. Liver tumor was resected in 29 patients(69.0%). The tumors in 4 patients were unresectable due to their close relationship to the hepatic vasculature as judged by the ultrasound image. Multiple lesions were found in 6 patients during operation. ConclusionsIntraoperative ultrasound of the liver is sensitive enough to detect most liver lesions and to locate them by liver segment which makes radical tumor resection possible. It is useful to define the tumor in relation to hepatic vasculature. It can compensate for missing lesions in preoperative imaging studies. Fenestration operation for liver abscess and intervention treatment for liver cysts can be performed during operation.

【Subject words】Liver neoplasms/ultrasonographyLiver neoplasms/surgery

对原发性肝肿瘤行术中超声检查，不但能提高手术切除率，而且还可以发现术前遗漏的病灶。国外已有很多对大肠癌行术中超声检查肝转移瘤的报道^［1］。现对我院近4年来原发性肝肿瘤术中的超声结果进行回顾性分析，并总结报告如下。

材料与方法

肝脏原发性肿瘤行术中超声检查共42例，男38例，女4例。年龄20～72岁，中位年龄55岁。术前均经腹行超声检查。术前CT扫描27例，MRI检查7例。

超声诊断仪为EUB-40型5.0MHz探头和Aloka-500型术中专用超声探头，频率为5.0MHz。探头用无菌手套套上，手套内先用无菌水冲洗，使之与探头面接触好。然后用多层消毒巾包裹探头线，由术者将探头置于肝表面疑有肿瘤的部位进行探查(必要时由超声大夫亲自操作)，以明确有无肿瘤、肿瘤大小、性质、与局部血管关系等，然后再查肝其他部位有无卫星病灶。若单个肿瘤与血管关系密切，不能切除，则经术中细胞学活检，证实后注入无水酒精；若系多发，则取活检后行肝动脉导管栓塞化疗。

结果

本组术后病理诊断为肝细胞性肝癌29例，肝硬化结节4例，海绵状血管瘤、肝包虫、肝血肿、肝脓肿、肝结核、炎症、肝胆管内腺瘤、肝癌导管介入治疗后、肝破裂修补后癜痕组织各1例。术中超声发现右肝肿瘤34例，肿瘤大小1.0～4.0 cm,其中单发3例，多发4例；左肝肿瘤6例，肿瘤大小1.6～4.0 cm，其中单发4例，多发2例；左右肝均有肿瘤者2例。全组于超声定位下切除肿瘤29例，定位后发现肿瘤与大血管关系密切无法切除者4例，术中发现多发病灶者6例。大病灶切除后再行术中超声检查，又发现小肿瘤者3例，其中2例对病变处做针吸细胞学穿刺活检，证实为肝细胞肝癌后即注入无水酒精；大病灶切除后其他部位肝正常者4例。

讨论

在原发性肝脏肿瘤手术中，当肝实质内肿瘤≤2 cm、质软、位置高、同时有重度肝硬化，以及经肝动脉导管栓塞灌注治疗后肿瘤缩小、中心坏死时，术中往往触摸不清，给手术切除及确定切除范围带来很大困难。总结本组资料，术中超声可较好解决上述问题，其优越性有以下几个方面：

1.定位准确，可提高手术切除率：本组42例中，经术中超声定位后切除者29例，占69.0%。1例术前超声显示为右肝实质内1.0 cm小肝癌，但术中没有摸到具体肿物,经术中超声显示肿物位于右肝前叶实质中，约1.2 cm大小，低回声。定位后切除肿瘤，病理为高分化肝细胞肝癌(图1,2)。另1例肝癌，经肝动脉导管栓塞灌注治疗4次，肿瘤明显缩小，术中摸不清肿瘤边界。经术中超声定位后测量出肿瘤的大小、边缘、顺利切除肿瘤，病理报告为重度化疗反应，边缘有少许癌细胞。肝内一些质软的病变如海绵状血管瘤、血肿、肝结核、肝膈顶部肿瘤、重度肝硬化等，术中触摸均很困难，无法确定切除病变的范围。若经术中超声，便可准确定位，提高手术切除率。

2.可确定肿物与血管关系：本组有4例术中超声显示肿瘤紧贴门静脉矢状部和下腔静脉，切除有很大困难，故未行切除，术后行肝动脉导管治疗。

3.可弥补术前影像检查的不足：本组有6例术前超声显示肝内有2个病灶，而术中超声显示2例为2个病灶，4例为3个病灶。如：例1术前超声显示左肝、右肝前叶各见一病灶，CT报告为左肝一个。术中先将左肝肿瘤切除后再行术中超声，显示右肝前叶低回声1.1 cm大小，且与门脉关系密切，无法切除。术中细胞学活检为肝细胞肝癌，随即在超声引导下注入无水酒精3 ml。例2术前超声显示右肝前叶2个肿瘤，相距3.2 cm。手术中仅摸到一个，切除后随即行术中超声检查，显示另一肿瘤在胆囊窝处，定位后又行肿瘤切除，病理诊断均为中分化肝细胞性肝癌(图3,4)。

4.定位下开窗术：本组1例肝脓肿术前超声、CT均误诊为肝包虫。术中探查时诊为肝脓肿并做了部分脓肿切除，但由于脓肿腔小而多，手术切除范围不能太大，故行术中超声，在超声定位下行开窗术，逐个将脓腔打开，放出脓液冲洗。对同时有肝囊肿的患者，囊肿＞4 cm时，可在超声引导下抽出囊液，注入无水酒精。

术中超声虽然是在肝脏表面扫查，没有气体，肥胖等因素的影响，但在声像图上有时也难鉴别良性与恶性。如结节性肝硬化、肝细胞变性、肝纤维化等病变，其声像图也为低回声，不均，甚至也有低回声晕环。本组5例术中超声诊断错误，分别将强回声肝血肿误诊为肝癌；将中强回声、周边光均匀无晕环的肝癌误诊为血管瘤(图5,6)。分析结节型肝硬化误诊为肝癌的原因：一是由于探头直接放置在肝表面，在清楚显示内部结构的同时，也会出现假象而导致误诊；二是与超声大夫的具体操作有关。我们认为，选用7.0MHz的探头，能更清楚的显示病灶结构，声像图亦会更清楚，能发现更小的病灶，做出准确的定位和诊断。

参考文献

1E Leen, W J Angerson, P O'gorman, et al. Intraoperative ultrasound in colorectal cancer patients undergoing apparently curative surgery: correlation with two year follow-up. Clin Radiol, 1996, 51: 157-159.

(收稿：1997-12-09修回：1998-01-15)