关键词： 胃肿瘤/放射摄影术胃肿瘤/超声检查体层摄影术，X线计算机肿瘤分期

【摘要】目的评价双期动态CT扫描和腹部B超以及两者相结合对胃癌术前分期的诊断价值。方法对63例经胃镜活检证实为胃癌的患者行双期动态CT扫描，其中20例同时行经腹B超检查。将CT和B超术前分期与手术、病理对照。结果CT的T分期和N分期的准确率分别为53.2%和58.0%，TNM分期准确率为56.7%。在20例同期有CT和B超检查的病例中，B超T分期准确率为50.0%，CT结合B超的T分期准确率为70.0%，与单独CT组相比，差异有显著性(P＜0.05)。B超排除了7例CT误诊肝、胰受侵的病例。CT结合B超的TNM分期准确率为90.0%，与单独B超准确率50.0%相比，差异有显著性(P＜0.05)。结论动态CT增强扫描与B超结合，对胃癌TNM分期的准确率较高，有助于判断肿瘤是否侵及邻近器官。

Two-phase dynamic CT and trans-abdominal ultrasonography for preoperative TNM staging of gastric carcinoma: a correlation study with surgery and pathologyJiang Liming, Shi Mulan, Wu Ning, et al. Cancer Institute(Hospital), Chinese Academy of Medical Sciences, Peking Union Medical College, Beijing 100021

【Abstract】ObjectiveTo assess the value of two-phase dynamic CT and transabdominal ultrasonography in the preoperative staging of gastric carcinoma.MethodsTwo-phase dynamic CT was performed in 63 cases of gastric carcinoma confirmed histologically by fibro-gastroscopic biopsy. Of the 63 cases, 20 had trans-abdominal ultrasonography (US) immediately after CT examination. Imaging findings were correlated with surgical and pathologic findings.ResultsFor evaluation of T and N staging, the accuracy of dynamic CT was 53.23% and 58%, respectively, that of CT in combination with US for T staging was 70%, which was statistically different from that of CT alone (P＜0.05). Accuracy of CT in combination with US for TNM staging was 90%, there was marked statistical difference (P＜0.05) compared with the accuracy of US.ConclusionThe major role of dynamic CT in combination with trans-abdominal ultrasonography for staging of gastric carcinoma is to ascertain whether the tumor has invaded adjacent structures-T staging, which is helpful in treatment planning.

【Subject words】Stomach neoplasms/radiographyStomach neoplasms/ultrasonographyTomography, X-ray computedNeoplasm staging

近20年来，B超、CT对胃癌分期的价值一直受到众多学者的重视和研究，结果褒贬不一。随着CT、B超仪器和检查方法的改进，各家仍在不断探讨其在胃癌分期上的价值^［1～6］。我们通过双期动态CT扫描结合经腹B超扫描这一方法，对63例胃癌患者进行前瞻性分期研究，旨在评价其对术前分期的应用价值。

材料与方法

1994年12月至1996年2月，我们对63例经胃镜活检证实为胃癌的病例行双期动态CT扫描，其中20例同时行经腹B超检查。男48例，女15例，年龄16～71岁，中位年龄57岁。CT、B超距手术中位时间为7.5天。

采用GE 9800 Hilight CT扫描机，B超为Aloka SSD-650型。CT、B超均在了解钡餐造影或胃镜结果的情况下有目的地进行检查。患者常规禁食，上扫描床前即刻口服凉开水800～1 000 ml。先做上腹部平扫，增强扫描采用团注法注射100 ml造影剂。先以2.5～3 ml/s注射，25～30秒后改用2 ml/s注射剩余的造影剂。注射造影剂25～30秒时开始为第1时相(增强早期)扫描。于第1时相结束后立即开始第2时相(相当于平衡期)扫描，层厚10 mm(对小病变在第1时相采用层厚5 mm)，做连续进床式扫描，范围从右膈顶至肾门水平。在CT扫描结束后即行腹部B超扫描。我们采用国际抗癌联盟1985年5月颁布的TNM分类^［7］，本组CT和B超均以淋巴结短径≥8 mm为诊断转移标准。

结果

经手术病理证实的63例中，1例CT漏诊，不参与分期研究；10例仅行单纯探查术，不参与N分期研究；另2例有关腹膜后淋巴结的手术记录不详，仅参与T分期研究。

一、肿瘤的T分期

本组CT扫描的T分期准确率为53.2%。高估全部T₁期病例(8例)为T₂、T₃期(图1，2)，T₂期的准确率为55.6%(图3，4)，T₃期的准确率为55.6%(图5，6)，T₄期的准确率为72.2%(图7)。CT低估肿瘤期别7例，高估22例，10例T₃期因肿瘤与肝左叶或胰腺分界不清而高估为T₄期(图8，9)。CT诊断胰腺和肝脏受侵的特异性为87.0%和91.5%，阴性预测值为95.9%和98.1%。在同时有B超检查的20例中，CT的T分期准确率为30.0%，B超准确率为50.0%，两者差异无显著性(P＞0.05)。CT与B超相结合T分期准确率为70.0%，与单独CT分期差异有显著性(P＜0.05)。

二、淋巴结转移

本组50例有完整的淋巴结检出资料，CT对短径≥8 mm的淋巴结检出率为67.2%，判断淋巴结转移的敏感性为57.6%，特异性为17.7%，准确性为42.0%。在20例同时有B超检查的病例中，B超对≥8 mm淋巴结的检出率为3.1%，CT的检出率为33.5%。

三、远处转移

1.肝转移：CT正确诊断肝多发转移瘤2例，另1例于术中发现肝右叶一大小约5 mm的转移灶，CT未检出。20例同时有B超检查的病例中，仅1例有肝转移，CT、B超诊断均正确。

2.腹腔转移：经手术、病理证实网膜转移8例，CT诊断正确3例。20例有B超检查的病例中，CT确诊网膜转移2例，而B超均为假阴性。另有3例术中探及盆腔多发转移结节，大小约5～20 mm，此3例术前未行盆腔CT扫描，但其中1例同时伴双侧卵巢转移，由B超确诊。

四、CT和B超术前TNM分期的价值

CT总的分期准确率为56.7%，诊断Ⅰ期和Ⅱ期的准确率为35.3%，Ⅲ期为57.1%，Ⅳ期为68.2%，CT分期低估13例，高估13例。在同时有B超的20例中，CT分期总的准确率为70.0%，B超为50.0%，两者差异无显著性(P＞0.05)。其中CT对Ⅰ期和Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期病变分期的准确率分别为50.0%和73.3%，B超为66.7%和42.9%，两者差异无显著性(P＞0.05)。CT与B超结合的准确率为90.0%，与单独CT分期相比，差异无显著性(P＞0.05)；与单独B超分期相比，差异有显著性(P＜0.05)。

讨论

胃癌的主要治疗方法为外科手术，我国胃癌外科手术探查率达12%^［8］，随着术前综合治疗(neoadjuvant therapy)的进展，在术前进行化疗，可使肿瘤缩小，提高切除率^［6］。

胃癌的T分期是影响切除率的主要因素。CT对胃癌T分期的诊断准确性取决于是否能清楚地显示：胃壁各层、浆膜外浸润及邻近器官受侵。现有关其诊断准确率各家报道不一，Botet等^［3］报道T分期准确率为42%，Minami等^［4］和Cho等^［5］的报道分别为69%及68%。本组T分期准确率单纯CT为53.2%，CT结合B超为70.0%。我们在设计CT扫描方案时采用双期增强扫描，希望观察不同时相肿瘤的强化状态与邻近正常胃壁的密度差，从而有助于检出肿瘤。但由于不是采用螺旋CT，故扫描时间比较长，有其局限性。本组病例中全部T₁期及半数T₂期病例均被高估，这和CT的空间分辨率、部分体积效应以及肝左叶边缘与X线扫描方向不成切线关系，有相互重叠因素有关，此外还受胃周脂肪的多寡和对脂肪内小斑点影的性质鉴别困难等因素影响。CT诊断胰腺和肝脏受侵的特异性较高，两个器官之间有明确的脂肪间隙是除外器官受侵的可靠征象。经腹B超受其分辨率的影响，对T₁/T₂期的分期也不够准确。但由于B超能多轴扫描，根据所显示的清晰界面排除了7例CT误诊肝、胰受侵的病例。因此，本组CT结合B超准确地诊断了全部12例T₃期肿瘤。

众所周知，CT、B超对N分期有很大的局限性。这是由于其无法鉴别增大的淋巴结是由炎症或反应性淋巴结增生还是由转移所致，也无法检出小而有转移的淋巴结。本组有16例(56枚)≥8 mm的淋巴结，病理诊断为炎性。由于受分辨率的限制，目前CT、B超对肝脏、腹腔内小的转移灶检出率不高。本组1例有广泛网膜和双侧卵巢转移者未做盆腔CT扫描，而术前由B超确诊有卵巢转移。尸检资料显示，女性胃癌患者中10%～20%有卵巢转移^［9］。我们认为女性胃癌患者术前应常规做详细的盆腔B超扫描，以全面评估病情。

本组资料表明，CT和经腹B超对早期胃癌术前TNM分期有很大的局限性，但对中、晚期癌的分期有较高的临床价值。我们认为：(1)对钡餐造影示病变较大的患者，应先行增强CT扫描，以采用增强早期(即注射造影剂后25～30秒)扫描为佳。增强后期由于已进入平衡期，肿瘤与正常胃壁密度差已缩小，故价值不大。(2)CT扫描疑有肝、胰受侵者应做详细的B超检查。(3)女性患者应做详细的盆