关键词： 子宫内膜肿瘤/放射疗法子宫内膜肿瘤/外科学辐射损伤

【摘要】目的对Ⅰ期子宫内膜癌术后放疗的意义和放射并发症等进行探讨。方法1986年5月～1995年12月收治Ⅰ期子宫内膜癌20例，均经术后病理证实。15例行子宫全切及双附件切除术，5例加盆腔淋巴结清扫。20例均行术后放疗，大部分患者术后2～4周开始放疗，照射野包括全部盆腔淋巴结。全盆腔D_T40～50 Gy。全部患者得到随访。结果3，5，10年生存率分别为10/10、8/9、3/4，局控率100%(20/20)。5年远转率5%(1/20)。20例在放疗过程中均出现不同程度的急性放射并发症，6例有晚期放射并发症，其中2例较严重。结论术后放疗对提高局控率有利，但晚期损伤发病率相对较高。

Clinical analysis of postoperative radiotherapy for stage I endometrial cancerLi Zhonggang, Shen Wenjiang, Wang Junjie, et al. The First School of Clinical Medicine, Beijing Medical University, Beijing 100034

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the role and complications of adjuvant radiotherapy for stage I endometrial cancer after surgery.MethodsFrom May, 1986 to December, 1995, 20 patients with stage I endometrial cancer received total abdominal hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy(TAH/BSO), and additional pelvic lymph node dissection in 5 cases. Most of the patients received radio therapy in 2～4 weeks after surgery. The radiation fields included pelvic lymph nodes with a total dose of 40～50 Gy.ResultsAll the patients had survived for 10 years. Only one patient developed distant metastases. Acute radiation reaction was observed in all patients. Late radiation-induced damage occured in six patients and was severe in two.ConclusionPostoperative radiotherapy in the management of stage I endometrial cancer is beneficial for the controal of local recur rence but has relatively high frequency of late radiation injury.

【Subject words】Endometrial neoplasms/radiotherapyEndometrial neoplasms/radiotherapyRadiation injuries

子宫内膜癌是妇科常见肿瘤，Ⅰ期多以手术治疗为主。我科自1986年5月至1995年12月共收治术后患者20例，进行术后全盆腔放疗，现将结果报告如下，并就术后放疗的意义和与放射并发症有关的因素进行探讨。

材料与方法

1.临床资料：年龄最轻者45岁，最大者67岁，平均56.7岁，中位58岁。55岁以上者15例。20例均系绝经期。有家族史者4例。全部病例均系术后，均有明确的术后病理诊断。分期采用1970年国际妇产科联盟(FIGO)建议1971年实行的分期标准(1988年修改后引用)。其中Ⅰ_A期3例，Ⅰ_B期11例，Ⅰ_C期6例。病理：腺癌14例，内膜样癌1例，腺鳞癌1例，腺棘癌1例，乳头状癌3例。组织学分级：Ⅰ级5例，Ⅱ级13例，Ⅲ级2例。

2.治疗方法：20例中，行子宫全切及双附件切除术者15例，再加盆腔淋巴结清扫术5例(5/20)。放疗采用直线加速器10MV-X全盆腔外照射，照射野AP-PA，D_T40～50Gy/4～5W。照射野用模拟机定位，上界在第5腰椎下缘，下界在闭孔下缘，双侧界在盆壁外1.5～2 cm处。开始放疗与手术间隔时间最短者12天，最长者146天，平均35天。

结果

1.临床疗效：随诊至1997年3月止，中位随诊时间4.1年，平均随诊5.4年，随诊率100%(20/20)。全组死亡2例，分别于放疗后3.8年和6.1年死于肺转移和脑血管意外(癌外原因)。18例健在者中，生存10年以上者3例。其余15例，最短已生存1年3个月，最长者为8年2个月。全组3，5，10年生存情况分别为10/10例、8/9例、3/4例。因肺转移死亡的1例，放疗开始与手术间隔时间为146天，明显高于全组平均天数35天，其比值为4.2∶1。

2.组织学分级与子宫肌层浸润程度：腺癌：Ⅰ级子宫浅肌层浸润2例(2/5)，深肌层浸润3例(3/5)；Ⅱ级浅肌层浸润4例(4/9)，深肌层浸润5例(5/9)；Ⅲ级浅肌层浸润1例(1/2)，深肌层浸润1例(1/2)。其他癌(包括内膜样癌、腺鳞癌、腺棘癌各1例，乳头状癌3例)：Ⅰ级子宫浅肌层浸润1例(1/2)，深肌层浸润1例(1/2)；Ⅱ级子宫浅肌层浸润3例(3/6)。

3.手术方式与放射并发症：全组20例在放疗期间均不同程度的出现腹泻、里急后重、小腹疼痛、会阴及肛门不适等早期放射并发症。经对症处理，症状均有减轻，并可坚持完成治疗，放疗结束后一般可逐渐缓解甚至恢复。但至随诊结束时止，全组仍有6例长年不愈，成为晚期并发症。其中4例为盆腔清扫者，2例相当严重：1例除上述表现外，还伴有较频繁发生的肠梗阻；另1例尚伴有会阴干裂、烧灼感及左腿橡皮肿等并发症。

讨论

1.Ⅰ期子宫内膜癌典型处理是首选手术，行经腹子宫切除并双附件切除术，加或不加盆腔淋巴结清扫^［1］。Boente等报道只作根治性子宫切除不作术后放疗，盆腔复发高达7.5%。文献报道Ⅰ期子宫内膜癌术后放疗盆腔，局部复发率为0～6.5%。本组术后放疗，局部复发率为0%，显示了其优越性。术后放疗的优点是：放疗消灭手术区域及照射野内的亚临床病灶，提高局部控制率，降低局部复发率。手术切除乏氧的肿瘤组织细胞，可适当降低放射剂量，从而减轻正常组织的损伤。术后放疗还为更实际估计手术分期及照射范围提供了依据^［2～5］。

2.缩短手术和开始放疗的间隔时间，可能减少肿瘤细胞的再分布，因此应当避免延长手术和开始放疗的时间间隔，以及不当的延长放疗疗程^［1］。本组死于肺转移的1例，放疗距手术时间近5个月(146天)，已失去术后放疗的本来意义。本组结果表明，术后开始放疗的时间以不超过35日为宜。

3.有文献报道，组织学分级与子宫肌层浸润程度关系密切，即分级高者子宫肌层浸润较深，分级低者浸润较浅^［5］。本组病例数较少，未显示此规律。

4.放射并发症与治疗体积、时间剂量、手术方式等因素有关。Greven等报道盆腔术后外照射直肠和小肠的损伤率为9%^［1］。有文献报道，外照射后严重的晚期放射并发症发生率为5%～15%^［2～5］。较常见的并发症依次为慢性腹泻、直肠炎、小肠炎、瘘形成、阴道狭窄和骨功能不全等^［1，3］。本组加盆腔清扫术者有4例(4/5)晚期放射并发症长期不愈，说明在相同照射条件下，术式对并发症的影响是重要的。加盆腔清扫术放射并发症明显较不加者严重。本组严重的晚期放射并发症2例均为加盆腔清扫术者，发生率10%，与文献相符。若今后注意改善照射技术，采用多野照射，减少正常组织受量，可能会使严重的放射并发症发生率降低。这仍是值得今后研究的课题。

参考文献

1Greven K M, Corn B W. Endometrial cancer.Current Problems in Cancer, 1997,21: 94-104.

2Nag S. Modern techniques of radiation therapy for endometrial cancer. Clin Obstet Gynecol, 1996, 39: 728-744.

3Rotman M, Aziz H, Halpern J, et al. Endometrial carcinoma: influence prognostic fattors on radiation management. Cancer, 1993, 71: 1471-1479.

4Lampe B, Kurzl R, Hantschmann P. Prognostic factors that predict pelvic lymph node metastasis from endometrial carcinoma.Cancer, 1994, 74: 2502-2508.

5Corn B W. Intermediate-risk endometrial cancer. Am J Clin Oncol, 1996, 19:631-635.

(收稿：1997-09-25修回：1997-11-06)