近年来，无论是发达国家还是发展中国家，肺癌的发病率和死亡率均呈逐年上升趋势，已居癌症死亡的首位。在肺癌患者中，约75%为非小细胞肺癌。尽管全世界范围内的医学家们致力于此病的治疗研究，但近20年来的统计数字表明，非小细胞肺癌患者5年生存率仍在10%～15%之间徘徊。随着近年来分子生物学和分子遗传学的飞速发展，人们对肿瘤的发生学和遗传学的认识不断深入，新的治疗方法和技术不断涌现，加上目前临床对手术、放射治疗、化疗等治疗方法的逐步探索和改进，使得非小细胞肺癌的诊断与治疗较70年代有了长足的发展。笔者就近年来国内外文献对非小细胞肺癌以手术为基础的多学科综合治疗进展做一综述。

1手术治疗

非小细胞肺癌治疗目前首选仍是外科手术切除，它适用于Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期患者。其根治切除术后5年生存率主要取决于TNM分期。Ⅰ期患者术后5年生存率可达60%～70%，Ⅱ期患者为40%～50%。Ⅲ_A期患者经过多学科治疗后，其手术切除率可达50%～70%，3～5年生存率在20%～32%之间^［1］。1996年Lacquet^［2］报道Ⅰ期患者（T_1～2 N₀M₀）术后5年生存率为65%，通常行单叶肺切除术，术后无需辅助治疗。Ⅱ期患者（T_1～2 N₁M₀，T₃N₀M₀期）行单叶肺切除的占70%，术后5年生存率为42.9%，影响生存的主要因素为病理分型及T分期。Ⅲ_A期患者（T_1～2 N₂M₀、T₃ N_1～2 M₀期）需要手术及多学科综合治疗，术后5年生存率为22.2%。T₃期患者如果条件允许可行全肺切除加部分胸壁切除术。术后生存5年的患者通常具有下列共同的特征：术前无症状者，非吸烟者，无肋骨侵犯者，鳞癌患者，胸壁做局限性切除者及N₀期患者。而N₁或N₂期则成为预后的不良因素。当术中发现淋巴结情况为N₂期时，需要做彻底的纵隔淋巴结清扫术。Ⅲ_B期（T₄、任何N M₀期；任何T、N₃ M₀期）患者通常不手术治疗，大部分经过放射治疗、化疗或二者结合治疗后，5年生存率为5.6%，而N₃期患者5年生存率为0.0%，T₄期为8.2%。对于Ⅳ期（任何T、N、M₁期）患者，当有孤立的肾上腺转移或脑转移时，可合并手术切除。对于主要为肺内转移卫星灶者，5年生存率为7.5%。由此可以看出，一旦病情发展，失去手术机会，其长期生存比起能手术切除者要低得多。

然而，外科手术作为肺癌治疗的首选方法和基本手段，虽已得到公认,但作为一种局部治疗，仍有一定的局限性。术后长期生存并不令人十分满意。即使为Ⅰ期患者，也仍会有约30%出现术后复发或转移。因此，与手术有关的综合治疗日益受到人们的重视。

2以手术为基础的多学科治疗

2.1术前新辅助治疗

①术前放射治疗 ：有关肺癌术前放射治疗的价值尚有一定争论。70年代国内外多组Ⅲ期临床试验未能显示术前放射治疗可以提高生存率，但一般认为术前放射治疗有助于提高手术切除率，缩小手术切除范围，提高患者生存质量。尤其对于肺上沟瘤患者，术前给予低剂量放射治疗，若能做根治性切除，可获得长期生存。近年来，单纯术前放射治疗在国外文献中少有报道。1995年钱浩等^［3］报道了51例潜在可切除的患者术前放射治疗疗效分析，其中位剂量为35?Gy，32?d后手术，手术切除率为76.5%，显示术前放射治疗可提高手术切除率；手术并发症发生率为9.8%，与单纯手术组（5.0%）相比差异无显著性意义（P＞0.05）；2个组1、3、5年肿瘤局部控制率和生存率差异无显著性意义（P＞0.05）。1993年吕桂泉等^［4］曾报道50例前瞻性研究结果，其随机分为术前放射治疗组与单纯手术组，术前放射治疗组给予大剂量短程放射治疗，5?Gy/d ，总量25 ?Gy，5～7?d完成；休息1～3周手术，期间无严重不良反应发生，25例患者中有2例白细胞数降至3.0×10⁹/L以下；术前放射治疗组手术切除率为92%（23/25），对照组为60%（15/25），差异有显著性意义（P＜0.05）；术后1、3年生存率术前放射治疗组为92%（21/25）、44%（11/25），对照组为56%（14/25）、20%（5/25），提示术前放射治疗优于单纯手术（P＜0.05），值得进一步研究。

②新辅助化疗：尤其适用于Ⅲ期患者，术前给予辅助化疗以创造手术条件，使部分不能手术者重新获得手术机会。并使癌细胞活力降低，减少术后播散，一旦成功地进行了根治性切除，就有可能提高生存率。1995年Chella 等^［5］报道36例Ⅲ_A（N₂）期患者在经过辅助化疗和手术治疗后，其3年生存率达到49%。同年Darwish 等^［6］报道46例Ⅲ_A期患者临床Ⅱ期试验研究，患者术前接受了2～3个疗程的大剂量顺铂和依托泊甙化疗，45例患者治疗总有效率为82%（37/45），主要毒性反应发生在造血系统；35例患者进行外科手术，其中28例（62%）进行了根治性切除，3例姑息切除，2例探查，3例死亡；中位生存期为24.5个月，2年生存率为53%。Darwish 等认为经过术前新辅助化疗，Ⅲ_A期患者中位生存期得到延长，但尚需进一步随机分组研究证实。1994年Rosell 等^［7］报道一组随机分组临床试验结果，均为Ⅲ_A期 患者，试验组术前给予3个疗程的丝裂霉素、异环磷酰胺和顺铂的化疗；结果表明中位生存期术前化疗组为26个月，单纯手术组为8个月，术前化疗组中位生存期得到明显延长（P＜0.001）。1999年Ng等^［8］基于术前MVP(M：丝裂霉素；V：长春酰胺；P：顺铂)方案化疗取得的可喜结果，又报道了37例临床N₂期患者（Ⅲ_A 期26例，Ⅲ_B 期11例）术前行MVP400方案化疗的临床Ⅱ期试验结果；其中总有效率达65%，根治性切除率为67%，中位生存期为17个月，1年生存率为66%。尽管MVP400方案没有在MVP治疗的基础上获得更大的提高，但仍再次论证了术前MVP方案化疗的高反应率及根治性切除率。同年de Boer 等^［9］认为术前化疗对可行手术的任何分期的患者均适用，40例患者经过随机分组后，术前化疗组22例（包括 Ⅰ_B、Ⅱ和Ⅲ_A 期 ）；其术前给予MVP方案化疗3个疗程者，化疗后有50%的患者临床症状得到缓解，50%部分缓解，总反应率达55%，无任何人出现进展；化疗中没有严重的毒性反应发生，生存质量无明显恶化。由此de Boer 等认为术前MVP方案对早期患者也是可行的。目前此项研究正在全英国范围内的医疗机构进行着临床Ⅲ 期试验。此外，法国一项共375例早期患者行术前化疗和单纯手术的大型临床随机试验即将完成，它有助于明确新辅助化疗在可行手术患者治疗中的积极作用^［10］。

③ 新辅助化疗+放射治疗：近年来，有关放射治疗和化疗同时作为术前治疗方案也有不少报道。从结果来看，虽然毒性反应大，但可以被接受。另外，与新辅助化疗相比，术前放射治疗+化疗的手术并发症有所增加^［11］，但疗效是否随之增加目前尚无结论。因此，国内开展此种综合治疗方法，应在有条件的医院、有经验的临床肿瘤学医生指导下进行，并需得到协作科室的密切配合。1994年Maggi 等^［12］报道18例估计可以手术切除的Ⅲ_A（N₂）期患者研究结果，其术前给予50?Gy的常规放射治疗，配合顺铂（6?mg/m²）每日与放射治疗同时应用，总量150?mg/m²；治疗结束2周后，有12例进行了根治性手术切除，切除达12/18；1例术后死亡，在根治性切除的患者中，3年实际生存率达63.6%。1998年Eberhardt 等^［13］报道94例患者（ Ⅲ_A期 52例，Ⅲ_B 期42例）经过顺铂和依托泊甙化疗后，又接受了总量为45?Gy的加速超分割照射，放射治疗期间又给予上述化疗1个疗程，休息4周后手术；结果有62例（66%）全部完成了治疗计划，50例进行了根治性切除，占总数的53%（50/94）；中位生存期Ⅲ_A期为20个月，Ⅲ_B 期为18个月，而手术完全切除者中位生存期长达42个月；4年生存率 Ⅲ_A期为31%，Ⅲ_B期为26%，手术完全切除者为46%；2例术前死于粒细胞缺乏而致的脓毒败血症，4例死于术后脓胸（1例）、残肺功能不全（2例）和心衰（1例）；其毒性反应表现在造血系统和食管，但可以耐受。因此，Eberhardt 等认为术前强调的多学科治疗是行之有效的，它不仅提高了手术切除率，而且也延长了患者的生存期。

由此看来，术前新辅助治疗虽然毒副作用较大，手术死亡率较高，但由于能使不能手术的Ⅲ期患者重新获得手术机会并可能获得长期生存，还是值得付出一定代价的。若能进一步降低毒性反应和手术死亡率，不失为治疗良策之一。

2.2术中放射治疗

术中放射治疗也是多学科综合治疗肿瘤的方法之一，它能集中照射肿瘤，减少周围正常组织损伤。由于照射剂量低，术后常需补充外照射。1996年曾逖闻等^［14］报道了术中放射治疗33例5年随访观察结果, 其中Ⅰ期5例, Ⅱ期5例，Ⅲ_A期 16例, Ⅲ_B期 6例, Ⅳ 期1例；根据残余肿瘤及转移淋巴结的深度, 决定术中照射电子线的能量， 放射治疗剂量15～25 ?Gy； 其中1例因术前放射治疗40?Gy而术中仅给予5?Gy， 26例术后补充外照射, 7例接受术后化疗；其1、3、5年生存率分别为54.5%、36.3%、24.2%, 修正生存率分别为64.2%、42.8%、28.5%； 术中放射治疗剂量以20?Gy疗效较好。1997年Aristu 等^［