【摘要】目的观察15例局部晚期直肠癌术前放射治疗和化疗 (术前放化组)后外科手术的结果,以同期27例直肠癌术前放射治疗加手术治疗作为对照组，分析其疗效及毒副反应。方法15例局部晚期直肠癌予术前放射治疗（D_T 40～46 Gy , 20～23次， 4～5周完成）加同步化疗（氟尿嘧啶加甲酰四氢叶酸钙静脉滴注和脱氧氟尿苷口服）。对照组为同期27例局部晚期直肠癌，予术前放射治疗，D_T40～50 Gy, 20～ 25次，4～5周完成。结果术前放化组和对照组均未因急性毒副反应中断或延迟治疗。肿瘤根治性切除率分别为73.3% 和37.0% (χ²=5.08,P=0.024)。保肛率分别为26.6%和3.7% (χ²=4.85,P=0.028) ,其中低位直肠癌的保肛率分别为27.3%和0.0%(χ²=6.04,P =0.014);总缓解率（CR+PR) 分别为46.7%和18.5%(χ²=3.74,P=0.053);T期别下降率分别为53.3%和33.3%(χ²=1.60,P=0.206); 3年生存率分别为66.7%和55.6% (χ²=0.49 ,P =0.485), 3年无瘤生存率分别为40.1%和 33.2% (χ²=0.87,P=0.663);局部复发率分别为26.7%和48.1%(χ²=1.85,P=0.174)。结论放化组急性毒副反应可以耐受并取得较高的手术切除率。放化组并未因较多保肛而降低生存率和增加局部复发，放射治疗期间全程应用氟尿嘧啶和脱氧氟尿苷作为放射增敏剂是安全和有效的。

Pre-operative radiochemotherapy of locally advanced rectal cancer

SUN Xiaonan, YANG Qichu, HU Jianbin

(Department of Radiation Oncology, Sir Run Run Shaw Hospital,College of Medicine Zhejiang University, Hangzhou 310016，China)

【Abstract】Objective To evaluate the results of pre-operative radiochemotherapy followed by surgery for 15 patients with locally advanced un-resectable rectal cancer. Methods15 patients with advanced non-resctable rectal cancer were treated with pre-operation irradiation of 40～46 Gy plus concomitant chemotherapy(5-Fu+CF and 5'-DFuR)(RCS group).For comparison, 27 similar patients ,treated by preoperative radiotherapy (40～50 Gy) plus surgery served as control (RS group).ResultsNo radiochemotherapy or radiotherapy were interrupted and then was delay because of toxicities in both groups. The radical resectability rate was 73.3% in the RCS group and 37.0%(P=0.024) in the RS group .Sphincter preservation rates were 26.6% and 3.7%,respectively (P=0.028). Sphincter preservation rates of lower rectal cancer were 27.3% and 0.0%,respectively(P=0.014).Response rates of RSC and RS groups were 46.7% and 18.5%(P=0.053).The tumor downstage rates were 8(53.3%) and 9(33.3%) in these groups (P=0.206). The 3-year overall survival rates were 66.7% and 55.6% (P=0.485),and the disease free rates were 40.1% and 33.2% (P=0.663).The 3-year local recurrent rates were 26.7% and 48.1% (P=0.174).No obvious late effects were found in either groups. Conclusions High resectability are possible following pre-operative radiochemotherapy and can have their sphincters preserved. It is important to improve the quality of the patients' life even without increasing the survival or local control rates. Preoperative radiotherapy with concomitant full course chemotherapy (5-Fu＋CF and 5'-DFUR) is effective and safe.

【Key words】 Rectal neoplasms/radiotherapy; Rectal neoplasms/ drug therapy ; Preoperative care; Rectal neoplasms/surgery

局部晚期直肠癌，可通过术前放射治疗或同步化疗+放射治疗以取得降期的效果并可能达到切除的目的。大多数术前放射治疗+化疗的临床研究是以氟尿嘧啶在放射治疗的某一时段或全程中持续静脉滴注来达到放射增敏的作用^［1-3］。本科从1995年12月至1997年1月对 15例局部晚期直肠癌给予术前放射治疗加全程同步化疗（氟尿嘧啶静脉滴注和脱氧氟尿苷口服）,并以术前放射治疗的同期27例直肠癌为对照，评价其疗效和毒副反应。

1材料与方法

1.1临床资料：设经病理确诊的局部晚期直肠癌共15例为术前放化组，其中男性12例，女性 3例，年龄 33～72岁，中位年龄56岁。病理类型中中分化管状腺癌 4例,中分化腺癌3例,低分化腺癌3例,混合性腺癌4例,乳头状腺癌1例。对照组27例，男性21例，女性6例，年龄 18～71岁，中位年龄58岁。病理类型中中分化管状腺癌9例，中分化腺癌6例,低分化腺癌4例，混合性腺癌6例,高分化腺癌2例。2个组病例卡氏评分均≥70分。肛门指检和影像学检查（直肠内B超、腹部CT或MRI）进行术前分期并确认局部肿瘤固定无法行根治性切除。按1997年国际抗癌联盟（ UICC）结直肠癌 TNM分期结果如下：术前放化组中T₃ N₀M₀期5例, T₄ N₀M₀期6例， T₄N₁M₀期4例；对照组中 T₃N₀M₀期14例, T₃N₁M₀期3例，T₄N₀M₀期3例，T₄N₁M₀期5例， T₄N₂M₀期2例。2个组病例肿瘤均位于直肠中、下段(5～11 cm)， 肿瘤下缘距肛门的距离分别为（7.53±4.10 ） cm 和（7.19±3.29） cm ，2个组相似(t=0.217,P＞0.05)。低位直肠癌（距肛门8 cm以下）分别有11例和20例。每例中便血、腹胀、病灶部位疼痛、便次增多、腰骶部酸痛和肛门坠胀等症状至少有3项以上。

1.2治疗方法：2个组放射时设野方法一致，均采用10 MV X射线，照射野为盆腔前、后野加两水平侧野或盆腔后野加两水平侧野，部分病例在40Gy后局部加量。术前放化组外照射剂量D_T40～46 Gy,平均41.5 Gy, 20～23次， 4～5周完成。对照组剂量D_T 40～50 Gy，平均42.6 Gy,20～25次，4～5周完成。术前放化组化疗方案为甲酰四氢叶酸钙（CF）300 mg、氟尿嘧啶（5-Fu）500 mg/m²,第1周第1～3 d和第4周第1～3 d静脉滴注。其余放射治疗期间给予脱氧氟尿苷（5'-DFuR）200 mg, 3次 /d，口服。放射治疗+化疗或放射治疗结束后4～5周手术，术前复查影像学，术后常规化疗（5-Fu为主方案）4～6个周期。

1.3不良反应评价标准：按世界卫生组织(WHO)的要求观察2个组急性毒性反应。

1.4疗效评价参数及标准：术前疗效按国际抗癌联盟(UICC)实体瘤的疗效评价标准分为完全缓解 (CR)、部分缓解 (PR)、好转(MR)、稳定(SD)和病变进展(PD);总缓解率为 CR+PR；总有效率为CR+PR+MR。总结外科治疗效果（根治性切除率、保肛率和手术并发症）;对比治疗前临床分期和切除标本病理分期，综合评价近期疗效、降期效果。全组病例随访均满 3年，比较2个组病例的3年生存率和局部复发率。

1.5统计方法：生存率计算采用Kaplan-Meier法，显著性差异采用Logrank检验，构成比采用χ²检验。

2结果

术前放化组患者在治疗开始后 5～10 d（中位天数 7 d）,单放组为7～18 d(中位天数 10 d),临床症状均有不同程度的改善，如便血或粘液血便减少、腹胀或局部疼痛减轻；肛门指检可触及的肿瘤开始退缩和指套染血明显减少。

术前放化组根治术11例，姑息术3例，探查术1例；对照组根治术10例，姑息术15例，探查术2例。手术根治性切除率分别为 73.3% 和37.0%(χ²=5.08,P=0.024)。2个组分别有26.6%和3.7%的病例保留了肛门功能(χ²=4.85,P=0.028)。其中低位直肠癌的保肛率分别为27.3%和 0.0%(χ²=6.04,P =0.014)。2个组患者无手术并发症死亡。切除标本病理形态学变化（放射治疗和化疗反应）：术前放化组Ⅲ度反应 2例，Ⅱ度反应 10例，Ⅰ度反应 3例；对照组Ⅱ度反应16例，Ⅰ度反应11例。结合影像学检查和手术病理结果评估疗效:术前放化组CR 2例,PR 5例, MR 6例, SD 2例；对照组PR 5例，MR 11例，SD 11例。 总缓解率分别为46.7%和18.5% (χ²=3.74,P=0.053)。2个组病例N分期均无变化。2个组病例治疗后TNM分期：术前放化组T₀N₀M₀期2例， T₃N₀M₀期 8例， T₃N₁M₀期 1例，T₄N₀M₀期 1例， T₄N₁M₀期 3例 。对照组T₂N₀M₀期 4例， T₂N₁M₀期 2例， T₃N₀M₀期13例，T₃N₁M₀期 1例， T₄N₁M₀期 5例，T₄N₂M₀期2例。术前放化组 2例 T₃期降为 T₀期,6例 T₄期降为 T₃期；对照组 6例 T₃期降为 T₂期,3例 T₄期降为 T₃期。 T期别下降率分别为53.3%和33.3% (χ²=1.60,P=