【摘要】目的分析本院收治的原发于肢体的软组织肉瘤的治疗情况,评价术后放射治疗的作用。 方法本院共收治151例, 可供分析的139例, 分析影响生存和局控的因素及术后放射治疗的意义。生存率和局控率用Kaplan-Meier方法计算, 单因素分析用Logrank检验,多因素分析用Cox回归方法。 结果全组5年生存率为70.2%,10年为50.4%; 5年无瘤生存率为52.9%, 10年为41.2%。 单因素分析对全组病例生存率有影响的因素：肿瘤大小、年龄和治疗方式(P值分别为0.008，0.007和0.040)。多因素分析只有治疗方式对生存有影响(P=0.040)。首次治疗方式对局控影响差异有极显著性 (P＜0.01)。 手术方式对单纯手术组局控影响差异有极显著性 (P＜0.01)；肿瘤＜5cm时,射野大小对术后放射治疗组局控影响差异有极显著性 (P＜0.01)。结论术后放射治疗能提高局部控制率,初始射野应相对大,并采用缩野技术。对恶性度低、肿瘤＜5cm、手术切缘阴性患者第1次术后可不做放射治疗。

Postoperative radiotherapy for primary soft tissue sarcoma of the extremities

YI JunlinYU ZihaoLIU Xinfanet al

（Department of Radiation Oncology, Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Peking Union Medical College, Beijing100021，China）

【Abstract】Objective To evaluate the role of postoperative radiotherapy for pprimary soft tissue sarcoma of the extremities.MethodsFrom January 1984 to December 1994, 151 patients were retrospectively reviewed, and 139 of them were eligible to analyze the effect of tumor size, treatment modality and postoperative radiotherapy on survival and local control. Kaplan-Meier method was used to calculate the survival and local control rates. The differences between these two groups were evaluated by Logrank test and Cox regression model was used for multivariate analysis. ResultsThe overall survivals at 5- and 10-year were 70.2% and 50.4%, respectively. The corresponding disease free survivals were 52.9% and 41.2%, respectively. The tumor size, age, and treatment modalities were important prognostic factors when analyzed by univariate factor. The treatment modality was only a prognostic factor when analyzed by multivariate analysis (P=0.04). The primary treatment modality had significant effect on local control (P＜0.01). For patients with the primary tumor less than 5 cm, radiation volume had significant effect on local control. ConclusionsPostoperative radiotherapy increases the local control rate. We suggest the use of extended radiation field and the cone-down technique. Radiotherapy following resection is unnecessary when the primary tumor is low grade and less than 5 cm in size and surgical margin is negative.

【Key words】Soft tissue sarcoma/radiotherapy; Soft tissue sarcoma/surgery;Prognosis

软组织肉瘤被认为是放射不敏感肿瘤, 根治性手术(截肢术)曾是原发于四肢的软组织肉瘤的唯一的治疗手段。1982年美国国立癌症研究所报道了保留肢体的保守性手术加术后放射治疗的前瞻性研究结果: 保守手术加术后放射治疗与单纯根治性手术比较, 两者在生存率及局控率上差异无显著性,而前者能有效的保留肢体功能^［1，2］。作者报道本院从1984年1月至1994年12月所收治的原发四肢的软组织肉瘤的治疗结果。

1材料与方法

1.1一般情况：本共收治原发四肢的软组织肉瘤151例,其中资料完整的139例。所有病例均有病理证实。治疗前常规检查血常规、 胸部X线摄片、 腹部B超, 部分病例摄有病变局部X线片, 近年部分病例有局部CT或MRI检查。全组病例男性84例,女性55例。平均年龄39.7岁, ＜40岁82例, ＞40岁57例。 肿瘤位于上肢46例,下肢93例。恶性纤维组织细胞瘤55例, 滑膜肉瘤17例, 脂肪肉瘤20例, 横纹肌肉瘤12例, 纤维肉瘤12例, 腺泡状软组织肉瘤7例,隆突性纤维肉瘤6 例, 神经纤维肉瘤5例、透明细胞肉瘤2例， 平滑肌肉瘤、 上皮样肉瘤、血管外皮肉瘤各1例。肿瘤＜5cm者76例,＞5cm者63例。

1.2治疗情况： 60例单纯手术，手术失败后仍用手术作为挽救手段(S), 手术次数1～6次,中位手术次数3次； 32例1次或多次手术失败后, 手术加放射治疗作为挽救治疗手段(polyS+R), 其中失败1次22例, 2次6例,3次1例,4次2例,10次1例；36例手术加放射治疗(S+R)；手术加化疗(S+C)6例；手术加化疗、放射治疗(S+R+C)同时进行1例；单纯化疗(C)4例。S+R及polyS+ R组(n=68)病例中, 放射剂量≤50Gy者5例,51～60Gy者17例,＞60Gy者46例，平均剂量63.9Gy。放射治疗野大小分3类：⑴大野：初始射野包括肌肉起止点或超过手术瘢痕10cm以上(n=43)；⑵中野：初始射野超过手术瘢痕5～10cm(n=14)；⑶小野：初始射野超过手术瘢痕少于5cm (n=11)。除8例外, 其他病例均采用缩野技术, 35例缩野1次， 25例缩野2次，一般在初始野D_T50Gy时第1次缩野, D_T60Gy时第2次缩野。射线能量选用6～8MVX射线,前20～30Gy加或不加适当填充物, 第2次缩野后选用适当能量的电子线。射野设计时均保证2cm 宽的正常皮肤和软组织不受照射,对不易固定的部位用自制的丁字鞋或垫块来保证体位的重复性。

1.3随访情况：末次随访时间1999年4月20日，随访时间2～204个月，中位随访时间49个月。 随访率为92%。

1.4统计方法：生存及局部复发率分析采用Kaplan-Meier 方法计算, 单因素分析采用Logrank检验, 多因素分析采用Cox回归方法。

2结果

2.1生存情况及影响因素：全组5年生存率为70.2%, 10年为50.4%；5年无瘤生存率为52.9%, 10年为41.2%。 S组(n=60) 5年生存率为65.3%,10年为43.1%,5年无瘤生存率为52.9%, 10年为33.3%；S+R组 (n=36) 5年生存率为62.3%, 10年为44.5%；5年无瘤生存率为56.6%,10年为41.9%；polyS + R(n=32)组5、10年生存率均为86.4%, 5、10年无瘤生存率均为82.9%。3个组总生存率差异有显著性(P=0.040), polyS + R组明显高于S和S + R组；无瘤生存率polyS +R组高于S和S+R组, 但差异无显著性。 年龄＜40岁者,5、10年生存率分别为58.2%和28.5%；年龄＞40岁者，5、10年生存率分别为75.5%和58.1%，两者差异有显著性。肿瘤＜5cm者，5、10年生存率分别为72.0%和64 .6%；肿瘤＞5cm者，5、10年生存率分别为 57.8%和33.3%，两组间差异有显著性。总生存率影响因素单因素分析时, 性别、病理类型对生存的影响差异无显著性, P值分别为0.19和0.06。年龄、肿瘤大小、治疗方式对生存的影响差异有显著性, P值分别为0.007、0.008和0.040。多因素分析(Cox回归)表明只有治疗方式对生存有显著影响(P=0.040)。

2.2局部控制率及影响因素： 按首次治疗方式将本组病例分为S + polyS+R (n=92) 和 S+R (n=36)两组。局部复发率前者（第1次手术后）3年为83.3%, 5年为89.3%。后者3年为19.0%, 5年为31.6%, 两组间差异有极显著性(P＜0.01)。polyS+R组(n=32),从末次手术起计算,局部复发率3年为32.9%, 5年为38.1%, 与S+R组差异无显著性(P=0.700)。手术方式(局部切除、局部扩大切除)对S + polyS+R组影响： 局部切除组(n=69)局部复发率3年为92.5% , 5年为96.5%；局部扩大切除组(n=20)局部复发率3年为58.9%,5年为70.6%, 两组间差异有极显著性(P=0.001)； 另外3例首次治疗方式为截肢。手术方式对术后放射治疗组影响：将S+R和polyS + R归为一组(n=68)，末次手术为局部切除者(n=51)局部复发率5年为33.9%；局部扩大切除者(n=17)局部复发率5年为34.4%, 两组间差异无显著性(P=0.290)。

2.3射野大小对局部控制的影响： 根据S+R组(n=36)术前及polyS+ R组(n=32)末次手术前肿瘤大小分为＜5cm组(n=33)和＞5cm组(n=35)。肿瘤＜5cm组, 射野大小对局部控制率有显著影响, 大野局部控制率明显高于中野和小野(P=0.002)；肿瘤＞5cm组, 大野和中野局控率高于小野, 但各组间差异无显著性(P=0.086)。

2.4剂量对局部控制率的影响：S+R和polyS + R组(n=68),放射治疗剂量＜50Gy者5例,50～60Gy者17例, ＞60Gy者46例。各剂量组的局部控制率＞60Gy组高于50～60Gy组，50～60Gy组高于＜50Gy组，但各组差异无显著性(P=0.210)。

2.5缩野次数对局部控制率的影响： S+R和polyS+ R组(n=68)，缩野1次和2次的5年局部控制率分别为66.1%和70.3%，两组差异无显著性(P=0.634，PolyS+R组从末次手术算起）。

2.6放射治疗的晚期后遗症： 放射治疗后出现肢体末端肿胀7例,均不需特殊处理。

3讨论

原发于四肢的软组织肉瘤少见,以往以根治性外科手段为主要治疗原则,很多病例接受截肢治疗,不能保留肢体功能^［3］。近年陆续有文献报道保守手术加放射治疗的结果及治疗技术, 保守手术加术后放射治疗与根治性手术相比,两者在局部控制率和生存率上差异无显著性, 而前者能较好的保留肢体功能^{［1，2，4，5］}。目前, 保守手术加术后放射治疗<