摘要：目的：提高对肾癌下腔静脉癌栓的认识。方法：结合文献复习对6例下腔静脉癌栓的诊断及治疗，进行讨论。结果：6例经磁共振成像均确定癌栓范围，其中4例膈下型，2例为膈上型。全部手术取出癌栓，1例术后12天死于急性肾功能衰竭，1例术后16个月死于肝转移，其余4例目前健在，最长者已生存43个月。结论：磁共振成像是术前确定癌栓范围的最好方法，手术方法的选择取决于癌栓伸入腔静脉的水平和是否侵犯腔静脉壁。

Diagnosis and Treatment of Renal Carcinoma Invading Inferior Vena Cava

Huo QingxiangWang wenshengWang Xiaoxiong（Department of Urology,Affiliated Hospital of Luoyang Medical College,Luoyang city）

AbstractObjective:To improve the diagnostic technique and therapeutic efficacy of renal cell carcinoma with carcinomatous thrombosis into inferior vena cava.Methods:Six cases of renal cell carcinoma with invading into inferior vena cava were reported.Results:Magnetic resonance imaging accurately delineated the extent of the thrombus in all 6 patients including 4 infradiaphragmatic and 2 supradiaphragmatic thrombus.All patients underwent surgical resection.One died of acute renal failure 12 days after operation.One died of hepatic metastasis 16 months after operation,and 4 survived up to now.The longest survived time was 43 months.Conclusion:Magnetic resonance imaging is the best way to diagnose and delineate the extent of inferior vena cava thrombosis of renal cell carcinoma.The operation depends on the extent of renal cell carcinoma invading the inferior vena cava and whether the vena wall is invaded by tumor.

Key WordsInferior vena cavaMagnetic resonance imagingOperation

肾癌容易发生肾静脉和下腔静脉癌栓，近年认为如未发现局部或远处转移，肾癌根治性切除的同时再切除肾静脉癌栓和取出下腔静脉癌栓，预后仍然良好^[1]。深入探讨肾癌下腔静脉癌栓的诊断及治疗具有重要意义。我们通过对6例下腔静脉癌栓(IVC)的诊断及治疗，以提高对IVC的认识，为临床诊治IVC提供有益的帮助。

1临床资料

自1993年8月至1998年9月共收治肾癌69例，其中IVC6例(8.69％)，均为男性，平均年龄46岁。均来源于右肾，无下肢浮肿等下腔静脉梗阻表现，临床表现与肾癌不伴IVC者无明显差异。6例均行普通B超及彩超检查，普通B超不易确定癌栓的存在，彩超检查确定4例为膈下型IVC，另2例有癌栓但不易确定癌栓的范围；6例行CT检查均发现癌栓的存在，其中4例确定为膈下型，2例不能确定其具体延伸范围；6例经MRI检查，均能确定IVC范围，尤其有2例应用了Flash序列检查，显示腔静脉、肝静脉、癌栓等尤佳；6例行下腔静脉造影，5例能确定癌栓的范围，1例显示不清，经上、下腔静脉同时造影确诊。静脉肾盂造影及逆行肾盂造影对确定癌栓无帮助。

2方法与结果

本组患者全部采用全麻下手术。例1、2为膈下肝静脉下型，癌栓长度分别为4.2cm、4.3cm，术后病理为透明细胞癌。例3、4为膈下肝静脉上型，癌栓长度分别为8.1cm、8.3cm。例4术中发现癌栓在肾静脉入腔静脉处已侵犯部分腔静脉壁，故切除了3.5cm×1.0cm的腔静脉壁，术后病理为透明细胞癌。例5为膈上心包内型，例6为心房内型，均采用胸腹联合切口取出癌栓，癌栓长度分别为10cm、13.5cm。病理为透明细胞癌及颗粒细胞癌。此两例患者术中、术后渗血多，例5于术后12天死于急性肾功能衰竭，例1于术后16个月死于肝转移，其余4例目前健在，其中例2、3、4、6分别生存43个月、26个月、18个月、9个月。

3讨论

Blancardus于1688年首次描述了IVC，1913年Berg和1922年Regn分别作了从下腔静脉取出癌栓和腔静脉部分切除的报道，1971年Ardekani报道了手术摘除侵入心房癌栓的情况^[2]。国内于1988年首先由郑韶先报道了1例IVC的治疗情况^[3]。据统计本病的发病率约占同期肾癌的7.4％^[4]。

3.1术前检查

根据我们的经验及文献复习，术前应常规行以下检查：1)超声检查：普通B超对诊断肾实质肿瘤有很高的价值，但直接发现腔静脉内癌栓较为困难，彩色多普勒超声有助于本病的诊断，但在确定高位癌栓方面欠佳。本组有2例高位癌栓患者行彩色多普勒超声检查不能确定癌栓范围。2)CT扫描：IVC在CT上仅表现为一个低密度的充盈缺损和腔静脉增宽影，对诊断是否存在IVC的符合率较高，但在确定癌栓在腔静脉内延伸范围相对较差^[5]，本组资料与之相符。3)MRI检查：MRI在肾癌分期中的作用不容忽视，尤其在观察肾静脉、腔静脉受侵情况，显示癌栓及判断有无肿大淋巴结方面优于CT。MRI在显示血管的同时可显示淋巴结，流速快的血液因流空效应而无信号，此时静脉内癌栓可出现高对比信号，冠状位及矢状位可清楚地显示癌栓在上、下腔静脉中的上下界限^[6]，尤其在Flash序列上显示更清楚，被认为是诊断腔静脉内癌栓范围最好的方法^[7]，应列为常规检查。本组6例均行MRI检查，其确诊率为100％。另外，新型的磁共振具备有磁共振血管造影(MRA)功能，在显示血管方面及诊断IVC上可与数字减影血管造影媲美，充分显示了MRI的优越性。4)血管造影：从我们的临床资料看，MRI优于血管造影，虽然血管造影对诊断IVC准确性高，但为有创性检查且有时须上、下腔静脉同时或相继造影确定癌栓范围。本组有1例患者只行下腔静脉造影，由于不能确定癌栓范围，故又行上、下腔静脉同时造影而确诊。所以血管造影应有选择地进行。

3.2外科手术方法的选择

取决于癌栓伸入腔静脉的水平和是否侵犯腔静脉壁。一般可将IVC分为两大类，再根据不同类型采用不同或类似的手术方法。其手术的关键在于显露血管，防止肺栓塞及出血等。

3.2.1膈下型IVC手术方法对肝静脉下型IVC，我们采用了经腹正中切口加患侧横切口，按先后顺序控制各血管：1)右肾动脉；2)肝下腔静脉；3)远侧腔静脉；4)左肾静脉；5)肝门（图1），若IVC未侵犯腔静脉壁，则可用气囊导尿管法取出栓子。若IVC已侵犯腔静脉壁则需将部分腔静脉壁一并切除。唐孝达等^[8]介绍，若为右侧IVC，侵犯腔静脉壁严重且限于肾静脉平面，无法行腔静脉壁部分切除时，则可将部分腔静脉整段切除，并结扎左肾静脉，因此类患者存在腔静脉慢性阻塞，会使左肾静脉的血液由左膈下、精索内静脉（或卵巢静脉）、左肾上腺静脉、输卵管及腰升静脉建立的侧支循环完成回流。但这种方法不适用于来源左肾癌的IVC，这时应行右肾静脉门静脉吻合术、人造血管技术或自体肾移植。对肝静脉上型IVC，我们采用了上述切口加胸部切口或胸腹联合切口，按先后顺序控制各血管：1)阻断主动脉，时限为30分钟，以免脊髓、肠管和左肾缺血；2)间隔一段时间后在心包内阻断腔静脉，间隔时间长短由动脉和左心室的充盈压决定，避免躯干上部的高血容量或低血容量；3)阻断腔静脉远端；4)阻断肝门；5)阻断左肾静脉（图2），取出癌栓。

A

B

附图显露血管后阻断各血管的次序

3.2.2膈上型IVC手术方法按类似肝静脉上型IVC手术方法，采用深低温停循环技术可提高手术的安全性，减少术中大出血、心血管意外、癌细胞扩散和肺栓塞等可能出现的并发症。具体方法是在处理好患肾后暴露心脏大血管，肝素化后在主动脉和右心房插入套管，立即开始体外循环，当身体核心温度降至18℃～20℃时，阻断主动脉，输入晶体心脏麻痹液，将95％的体内血液排入体外循环泵内，使心脏停搏，循环停止，开始癌栓取出手术，如果癌栓到达心房，心房应同时打开，取尽癌栓之后恢复正常的循环。手术较为困难，需和心外科联合手术。

3.3并发症

IVC手术常见的并发症有肺栓塞、急性肾功能衰竭、出血性休克、败血症、周围脏器损伤等。通过对6例IVC的治疗，我们对IVC手术提出几点注意事项：1)解剖层次要清楚，按次序控制阻断血流。2)术中要求患者头低脚高位，防止气栓形成。3)开放血流前先开放一下门静脉，使下腔静脉从上至下冲出可能残存的癌栓、血栓、气栓等。4)开放血流后要注意应用碳酸氢钠、速尿等。5)术中术后应用有效的抗生素。

3.4术后治疗

目前对肾癌的术后治疗多主张应用生物反应调节剂治疗，如卡介苗、干扰素等，同时可应用安宫黄体酮等。IVC的预后取决于肿瘤的病理分期及有无癌细胞浸润静脉壁，而与腔静脉内癌栓的长度及其延伸的水平无关^[4]。所以，对肾癌分期为T_3b、N₀、M₀者应采取积极手术态度，其术后5年生存率为62.1％～75％^[4]。对IVC侵犯腔静脉壁<