摘要目的：为了预防食管胃吻合口并发症，作者自1987年9月～1997年4月设计一种新术式应用于临床研究。方法：在肿瘤上方斜形切除食管，保留其粘膜层1～1.5cm长，且外翻覆盖在肌层上，然后将食管端2～2.5cm插入胃腔内，用胃切吻合口全层与食管肌层缝合一周，并在其上方再包埋缝合一层。结果：采用此方法连续治疗食管癌、贲门癌176例，术后未发生任何吻合口并发症。结论：本术式在许多关键步骤上有别于传统吻合方法，对防止吻合口瘘、狭窄及返流性食管炎有临床实用价值。

A New Modality of Esophagectomy for Esophageal or Cardiac Cancer

Fu GaifaLiu JinchengZuo Tianzeng et al

（Thoracic Department of Shanxi Provincial Tumor Institute and Hospital, Xi′ an）

Abstract In order to minimize the surgical complications of esophago－ gastrostomy in treatment of esophageal or cardiac cancer, a new surgical technique was designed and applied in this hospital from September 1987 to April 1997. The procedure conricted in that the esophagus was slanted above the tumor. The redundant mucosa (1.0～ 1.5cm) was avested and sutured to the muscular layer of the proximal esophagus. After removal of tumor, the proximal esophagus is inserted into the remnant gastric cavity for 2～ 2.5cm long. The anastomosis was accomplished by suturing the whole layer of the stomach to the muscular lyer of the esophagus, and was enforced by a layer of sero－ muscular sutures. One hundred and seventy－ six cases of esophageal and cardiac cancer were treated by this new technique without anastomotic complication occured. The results showed that this method may prevent anastomotic leakage, stricture and reflux esophagitis from occurrance and that it can be popularized clinically.

Key Words Esophageal cancer Cardiac cancer Slant excision ＆ insertion anastomosis

自1987年9月～1997年4月，作者设计应用食管斜形切除粘膜外翻插入术式连续治疗食管癌、贲门癌176例，未发生任何吻合口并发症。现报告如下。

1临床资料

本组男153例，女23例；男：女=6.7：1。年龄32～72岁，平均年龄54.4岁。贲门癌59例，食管癌117例，其中胸上段14例，中段88例，下段15例。食管癌放疗后复发2例，其中1例伴纵隔瘘。贲门癌合并大出血2例。病理：鳞癌114例，腺癌60例，鳞腺癌及未分化癌各1例。TNM分期：0～Ⅰ期4例、Ⅱ期76例、Ⅲ期91例，Ⅳ期5例。

2手术要点

1)按常规方法游离食管胃及肿瘤，清除肿大淋巴结。对端进行颈部或胸内吻合，在切除肿瘤上端食管时，应与食管长轴呈35～45度斜形角度，其粘膜层相应保留1～1.5cm长，且外翻覆盖在食管斜切端肌壁上，间断缝合6～8针(图1)。2)胃吻合口应选择在胃底或贲门癌切除后的大弯侧，胃壁切口大于食管直径1cm左右，以防插入吻合时切口过小。3)食管插入胃腔缝合时先行第一层胃大弯侧浆肌层与食管后壁距切端3～3.5cm处肌层缝合3针；第二层将胃吻合口后壁全层与食管后壁端2～2.5cm处肌层缝合6～9针。此层胃粘膜与食管外翻粘膜相互靠拢或接近，但不严格要求对齐或绝对连接。然后将食管端2～2.5cm插入胃腔内；用同样方法缝合第三、四层(图2)。4)本术式的真正吻合口不在食管断端，而在食管壁上。吻合层缝线结在内，包埋层线结在外。两层吻合部与食管斜切面形成三个平行椭圆形环，此环能防止瘢痕性狭窄和改善吻合区血运(图3，4)。

图1A:保留食管粘膜1～1.5cm长B:食管粘膜外翻

图2A：第一层食管距切端3～3.5cm处后壁肌层与胃吻合切口距切缘1～1.5cm大弯侧浆肌层包埋缝合B:第二层食管距切端2～2.5cm处后壁肌层与胃切口后缘全层缝合C:第三层食管距切端2～2.5cm处前壁肌层与胃切口前缘全层缝合D:第四层食管距切端3～3.5cm前壁肌层与胃前壁距切缘1～1.5cm处浆肌层包埋缝合

图3EF第一、四层包埋缝合

图4AB为食管斜形切除面CD为第二、三层吻合

CD为斜形吻合面EF为斜形包埋层CA为斜形插入端食管

3结果

全组根治性切除163例，贲门癌扩大切除2例，非开胸拔脱术4例，开胸拔脱术2例，双插入颈部转流术3例，姑息切除2例。插入部位：颈部34例，弓上81例，弓下61例(包括双部位插入2例)。术后无1例吻合口发生并发症，患者均进食顺利。其中3例术后第一天胃管脱落重新置入顺利成功。1个月内钡餐造影示吻合口直径1.0～1.3cm。27例半年后复诊时行食管功能测定或头低足高位透视，未见胃液或钡剂返流。近1/3患者1年行胃镜检查见食管粘膜与胃粘膜愈合整齐，插入端食管壁软，进镜顺利，未发现肿瘤复发。本术式对预防吻合口并发症效果肯定，特别对防止胃液返流尤为显著。

4讨论

食管胃吻合口瘘、狭窄及返流性食管炎仍是食管癌、贲门癌术后常见和严重并发症[1,2]。我们根据工程管道插接原理开始设计插入术式，迄今已连续治疗食管贲门癌176例，未发生1例吻合口并发症，效果肯定。本术式最大特点在于：

4.1食管斜形切除

食管斜形切除，相应增加了吻合口直径；包埋层与吻合层与食管斜切面形成三个椭圆形环，使瘢痕形成不在同一平面，防止水平位瘢痕外压及环缩狭窄；同时改善吻合区血运，促进早期愈合，防止瘘的发生。

4.2食管粘膜外翻

保留食管端粘膜1～1.5cm长且外翻覆盖于食管肌层其作用在于：减少插入端食管肌层在胃液环境中暴露面积；缩短食管胃粘膜间接轨距离，促进食管肌层早期粘膜化；减少食管端包埋层次。此项改进能有效防止胃液腐蚀和食物污染，对防止吻合口瘘有着重要意义。

4.3食管胃斜形插入缝合

食管胃吻合方法较多^[2]，但绝大多数与传统吻合方法有雷同之处，即在食管断端进行的全层贯通缝合。本术式最大的特点是：1)真正吻合在食管肌壁上，只需胃吻合口全层与食管端2～2.5cm处肌层缝合即可，粘膜对齐，要求不如常规严格。2)食管近端血运较远端可靠，加上粘膜外翻，有利于吻合区粘连愈合。3)由于吻合部不在食管断端，可避免食管扩张，撞击所致的吻合口污染和水肿。4)若术后胃管脱落重新放置或需胃镜检查不会对吻合口造成直接影响。5)插入端食管在胃腔内酷似“宫颈”，具有“闸门”功能，临床证明防止胃液返流效果甚佳。我们认为本吻合方法有助三防的价值。

参考文献

1，邵令方，张毓德，主编.食管外科学.石家庄：河北科学技术出版社，1987：608

2，周海鹏，主编.实用食管癌外科学，南京：江苏科学技术出版社，1991：44

收稿1999－08－05