【中图分类号】R734.1；R730.56

第九届世界肺癌会议于2000年9月11～15日在日本东京举行，共有来自世界五大洲的近1?000名肺癌工作者出席了本世纪全世界最后一届世界肺癌界的学术盛会。本人有幸应邀出席了本次会议，并作了有关肺癌外科治疗和肺癌分子生物学的两个报告。现将本次会议有关肺癌外科治疗新理论与新技术的信息介绍给国内同道，以供大家参考和学习。本次大会有关肺癌外科治疗新理论与新技术的论文共有126篇，其中作大会或分会场发言的有60篇，以墙报形式交流的有66篇。内容涉及局部晚期肺癌的扩大切除术，气管、隆凸、支气管成形术，肺癌多学科综合治疗、新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy)，肺切除与淋巴结廓清，不同术式治疗肺癌的结果，小细胞肺癌(SCLC)外科治疗等。

1肺癌新辅助化疗与多学科综合治疗

肺癌外科治疗已有60多年的历史，其术式几经变更，目前已基本定型，即标准术式为解剖肺叶切除＋区域淋巴结系统切除；尽量避免姑息或不完全切除；对侵犯邻近器官和结构的肺癌，应在施行肺切除的同时连同受侵组织器官整块切除，甚至包括部分心脏、大血管的切除和重建。本次会议最重要的理论进展在于单纯外科治疗的时代已过时的观点得到了外科医生的认同，外科手术为主的肺癌多学科综合治疗和术前新辅助化疗的理论完全被外科医生接受，并在临床工作中得以广泛应用。

1.1肺癌新辅助化疗的理论基础与研究概况肺癌原发于支气管上皮和肺组织，具有易侵犯邻近组织器官或循血液循环和淋巴系统向远处迁移形成微转移灶的特性，这决定了治疗上的复杂性和艰巨性。外科手术、放疗、支气管动脉介入化疗等，是针对原发灶的局部治疗，其中尤以外科手术效果最佳。但是，上述局部治疗方法无法治疗经血循环、淋巴系统到达远处的微转移灶或转移灶。这是局部治疗的局限性。化疗、生物治疗或／和免疫治疗，其中主要是化疗，对原发灶和微转移病灶均有抑制及杀伤癌细胞的能力，但对原发灶的疗效不如外科手术和放疗。由于肺癌是一种全身性疾病，绝大多数肺癌患者在就诊时(包括部分“早期肺癌”)，即有局部病灶，又有远处微转移问题，这就从理论上说明，绝大多数肺癌均需要应用局部和全身治疗手段，以提高疗效和生存率。这就是新辅助化疗的理论基础。

新辅助化疗又名术前化疗(preoperative chemotherapy)或诱导化疗(induction chemotherapy)。肺癌新辅助化疗的理论认识来源于SCLC和可手术的ⅢA期非小细胞肺癌(NSCLC)的多学科综合治疗实践。从此次会议有关肺癌新辅助化疗论文中可获得的共识是：(1)新辅助化疗对原发肺癌和区域转移淋巴结癌细胞的细胞减灭作用(cytoreduction)可以增加肺癌根治切除的机会，也能减少手术所致医源性肿瘤细胞的播散；(2)新辅助化疗能使原发灶和转移淋巴结病期降低、提高肺癌切除率、降低剖胸探查率；（3）新辅助化疗由于肺癌血供完整，较之术后化疗或放疗后化疗能向肿瘤组织输送更多的化疗药物；（4）术前新辅助化疗较之术后化疗，可早期消灭微小转移灶，从而提高患者生存率和生活质量；（5）新辅助化疗较之术后化疗更能客观地评价每一个体对不同化疗方案、化疗药物的有效性，从而选择对不同个体更有效的化疗药物。

肺癌新辅助化疗的研究工作始于本世纪80年代后期，源于对SCLC和ⅢA期NSCLC术前化疗的研究和可行性的证实。早期有影响的研究有美国纽约斯隆凯特林癌症中心一组136例ⅢA期NSCLC新辅助化疗的结果。所有患者术前均接受2个周期的MVP方案化疗，化疗结束后有效者接受手术治疗，术后病理检查有淋巴结转移者补充胸部放疗。在该组136例患者中，新辅助化疗的有效率为77％，手术完全切除率为65％，病理标本组织学完全缓解率（histological complete response， HCR）为21％，全组总的5年生存率为17％。该试验结果显示新辅助化疗具有较好的安全性、有效性和可行性^［1］。

美国学者Saito等^［2］报道堪萨斯大学医学院1989年1月至1999年12月的10年间51例Ⅲ期NSCLC新辅助化疗的结果。51例患者中N₂肺癌37例，T₄肺癌14例。新辅助化疗方案为MVP方案，先用MMC和DDP行支气管动脉灌注化疗，然后静脉滴注DDP和VDS，两个周期后评价疗效，并施行手术治疗。全组40％的肿瘤病期降低，其中8例（15.7％）获得组织学完全缓解。全组肿瘤完全切除率为75％，治疗相关死亡率为6.0％，3年生存率为58％，5年生存率为44％。该研究结果表明，新辅助化疗能使原发肿瘤明显缩小，改善患者生活质量，并能明显提高局部晚期NSCLC的长期生存率。

De Pierre等^［3］报道了前瞻性随机试验研究的大宗新辅助化疗结果。将373例NSCLC患者随机分为A组（不施行术前诱导化疗，直接手术治疗）和B组（术前行2周期化疗），其中A组176例，B组179例。B组在手术前给予MIP方案（MMC 6?mg／m²第1天；Ifosfamide 1.5?g／m²第1～3天；DDP 30?mg／m²第1～3天)化疗，每3周重复一次，共2个周期，化疗结束后3周施行手术治疗。两组患者术后PN₂者均给予胸部放疗。B组化疗有效率为64％（CR 19例，PR 95例）。A组术后平均生存25.9月，B组平均生存37月。A组1、2、3年生存率分别为73％、52％、41％，B组1、2、3年生存率则分别为77％、59％、52％。B组无瘤生存率明显高于A组（P＜0.01），远处转移和复发的危险性亦显著低于A组（P＜0.01）。该研究结果表明术前诱导化疗+外科治疗的疗效显著优于先手术后化疗。

1.2新辅助化疗的疗效新辅助化疗的疗效主要包括：（1）杀灭原发肿瘤和转移淋巴结中的肿瘤细胞、降低肺癌的T分期和N分期，即下调病期作用（downstaging effect）；（2）通过降低病期，缩小肿瘤，提高肺癌切除率，减少手术所致医源性播散的机会；（3）消灭可能存在的远处微转移或亚临床转移，提高患者的治愈率和生存率。

Pitz等^［4］报道41例ⅢB期NSCLC的多中心新辅助化疗，应用Gemzar 1?000?mg／m²(第1、8、15天)联合DDP 100?mg／m²(第2天)，21天为一周期，共3周期。新辅助化疗的有效率为67.5％，40％的患者病期下调。

Abolhoda等^［5］报道273例Ⅲ期肺癌新辅助化疗结果，经2周期化疗后196例患者接受了肺叶切除，68例全肺切除，9例肺楔形切除，其中247例（90％）获得完全性根治切除，治疗相关的死亡仅为3.7％。

Mattson等^［6］将258例ⅢA和ⅢB期NSCLC患者随机分为新辅助化疗组（A组，127例)和先手术组（B组，131例)，A组给予Taxotere 100?mg／m²第1天，每3周一次，共3周期；对有淋巴结转移者术后均补充放疗和化疗。A组化疗有效率为34％，A组术后2年生存率为60％，B组为50％。

Kim等^［7］对33例伴有纵隔淋巴结转移的ⅢA期NSCLC施行术前同步放化疗治疗，DDP 100?mg／m²，口服VP-16 50?mg／m²，21天为一周期，共2个周期，化疗的同时给予胸部放疗，放疗总剂量为45?Gy，5周内完成，放化疗结束后3周施行手术治疗。33例中3例因发现远处转移，5例拒绝手术而未行手术治疗，25例行肺切除术，术后病理检查显示68％的肿瘤病期下调，其中3例由ⅢA0期，6例ⅢA期ⅠA期，2例ⅢA期ⅠB期，1例ⅢA期ⅡA期，3例ⅢA期ⅡB期。全组2年生存率为46％，无瘤生存率为39％。

Date等^［8］应用DDP＋irinotecan对N₂肺癌行术前诱导化疗，共2个周期，化疗有效率为79％，术后4年生存率为40％。

Betticher等^［9］报道10个中心N₂ NSCLC的前瞻性新辅助化疗结果，全部病例在入组前均行纵隔镜检查和病理检查，确诊为N₂肺癌，应用Taxotere 85?mg／m²第1天，DDP 50?mg／m²第1、2天，每3周一次，共3周期，术后均给予60?Gy放疗。全组化疗有效率为68％，术后病理检查示组织学完全缓解率为16％，其中21％的N₂N₀，26％N₂N₁肺癌，治疗相关的死亡率仅为1.7％。

本次会议报道的论文显示新辅助化疗的疗效是肯定的，其化疗有效率在50％～80％之间，病期下调率在30％～68％，组织学完全缓解率为8％～21％，并可使III期肺癌的生存率提高10％左右。

1.3新辅助化疗的并发症过去许多外科医师对新辅助化疗的顾虑在于惧怕术前化疗或化／放疗增加手术的并发症和手术死亡率。从本次大会介绍的临床试验结果显示，新辅助化疗并未明显增加手术并发症和死亡率，关键是诱导治疗后手术时机的选择要恰当，一定要在最后一个周期化疗结束后3～4周，患者一般体力状况、免疫功能均基本恢复正常后方能施行外科手术，否则将增加手术的并发症(尤其是感染性并发症)和死亡率。

意大利学者Leo等^［10］应用Gemzar加DDP给21例Ⅲ期NSCLC患者施行术前新辅助化疗，并研究化疗对肺功能有无影响。具体方法是：Gemzar 1?250?mg／m²第1、8、21天，DDP 80?mg／m²第1、21天，共化疗3周期，化疗结束后3周施行肺切除术；化疗前后测定肺通气功能、肺换气功能、动脉血气分析，并作胸部CT扫描检查；将化疗后肺功能较化疗前减少20％定为化疗的亚临床毒性。研究结果显示：化疗能明显改善患者通气功能，FEV_1.0由化疗前的2.04?L增加为化疗后的2.37?L(P＜0.03)；FVC由化疗前的2.77?L增加为化疗后的3.13?L(P＝0.02)；19例化疗后动脉氧分压较化疗前增加<