摘要：目的：探讨骨肉瘤保肢治疗后复发及转移与肿瘤大小、临床分期、手术方式、术前、后化疗的关系以及肿瘤多药耐药基因(mdr)表达产物P糖蛋白(P－170)对预后的影响。材料与方法：统计近7年47例骨肉瘤保肢术患者的病理及临床资料并用LSAB免疫组织化学法检测肿瘤标本中P－170糖蛋白。结果：术前化疗的患者复发及转移率为45％，未化疗为100％（P＜0.05）。术后化疗的患者复发及转移率（40.54％）低于未化疗组（100％），差异有统计学意义。临床分期为ⅡB、ⅡA及ⅠB期的患者其复发及转移率分别为60.52％，33.33％及0，统计学上有差异（P＜0.05），以ⅡB期者最高。P-170糖蛋白阳性表达组患者的复发及转移率（60.53％）高于阴性表达组（22.22％），（P＜0.05）。大肿瘤组与小肿瘤之间以及不同保肢术式之间患者的复发及转移率无统计学差异。结论：肿瘤临床分期、术前、后化疗及P-170糖蛋白阳性表达是影响骨肉瘤保肢治疗预后的主要因素，而肿瘤大小及保肢术式与复发及转移无关。人工关节置换是保肢术中较理想的方法。术前高选择性肿瘤动脉插管化疗栓塞及术中广泛切除是减少局部复发的关键。P-170糖蛋白检测可作为骨肉瘤保肢术后化疗敏感性的指标。＜0.05）。术后化疗的患者复发及转移率（40.54％）低于未化疗组（100％），差异有统计学意义。临床分期为ⅡB、ⅡA及ⅠB期的患者其复发及转移率分别为60.52％，33.33％及0，统计学上有差异（P＜0.05），以ⅡB期者最高。P-170糖蛋白阳性表达组患者的复发及转移率（60.53％）高于阴性表达组（22.22％），（P＜0.05）。大肿瘤组与小肿瘤之间以及不同保肢术式之间患者的复发及转移率无统计学差异。结论：肿瘤临床分期、术前、后化疗及P－170糖蛋白阳性表达是影响骨肉瘤保肢治疗预后的主要因素，而肿瘤大小及保肢术式与复发及转移无关。人工关节置换是保肢术中较理想的方法。术前高选择性肿瘤动脉插管化疗栓塞及术中广泛切除是减少局部复发的关键。P-170糖蛋白检测可作为骨肉瘤保肢术后化疗敏感性的指标。

分类号：R738.1文献标识码：A

文章编号：1000－467X(2000)03－0249－04

Recurrence and metastasis after limb－salvage surgery for osteosarcoma

HUANG GangLI Fo－baoHAN Shi－yinget al.

（Department of Orthopaedic Surgery, First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510080 P. R. China）

Abstract：Objective： To analyse the relation of recurrence and metastasis to sizes of tumor surgical methods, chemotherapy, and expression of multidrug resistance gene product (P－170 glycoprotein) after limb－salvage surgery for osteosarcoma Methods： Pathological and clinical data of 47 osteosarcoma patients of with limb－salvage surgery were collected and analysed. The P－170 glycoprotein was detected in those osteosarcoma tissues by using the labelled streptavidin－biotin method (LSAB). Results： The recurrence and metastasis rates in patients with or without chemotherapy before operation were 45％ or 100％ respectively (P＜ 0.05). while the patients received chemotherapy following surgary had lower recurrence and methstasis rates (40.45％ ) than those did not receive chemotherapy (100％ ). Furthermore, the recurrence and metastasis rates in patients of clinical stage Ⅱ B、Ⅱ A and Ⅰ B were 60.50％ , 33.33％ and 0 (P＜ 0.05),respectively, the highest rate was in patients with stage Ⅱ B Besides, the recurrence and metastasis rates were higher in the

group of patients with positive expression of P-170 glycoprotein than those with negative expression (P＜ 0.05).Conclusion： The significant factors affecting prognosis of patients with limb-salvage surgery were clinical stase chemotherapy before and after operation, and positive expression of P-170 glycoprotein. There was no relation of tumor size and operative methodl to recurrence and metastasis of the tumor. Artificial joint replacement was a relatively good method in limb-salvage surgery. The detection of P-170 glycoprotein as a sensitive index for chemotherapy after limb-salvagesurgery.

Key words：Osteosarcoma； Limb－salvage； P－glycoprotein； Immunohistochemistry▲

近20年来，骨肉瘤治疗的进展很快。大剂量综合化疗使骨肉瘤患者的生存率大幅度提高，而保留肢体手术术后局部复发率未见上升。使得传统的骨肉瘤患者的截肢不再视为惟一的选择，保留患肢治疗越来越受重视。意大利Rizzoli研究所治疗125例骨肉瘤，截肢仅8％。但是影响预后的因素有哪些？治疗经验有哪些？我科从1991年1月至1998年9月共收治骨肉瘤132例，其中47例行保留患肢治疗并得到随访，现总结分析如下。

1材料与方法

1.1临床资料

47例患者经病理学确诊。男30例，女17例。中位年龄21.8岁。股骨下段30例，胫骨上段6例，肱骨上段8例，肩胛骨3例，膝关节周围占76.60％。根据X线，CT或MRI报告，如肿瘤长径大于肿瘤所在骨直径5倍为大肿瘤，15例；相反为小肿瘤，32例。根据Enneking^[1]外科分期：ⅠB期3例，ⅡA期6例，ⅡB期38例。保肢手术指征为ⅠB、ⅡA期或ⅡB期肿瘤，血管、神经束未受累。手术方式有：肿瘤广泛切除＋灭活再植6例；肿瘤广泛切除＋带阿霉素骨水泥假体或填塞6例；肿瘤广泛切除＋植骨或异体半关节移植5例；肿瘤广泛切除＋人工关节置换30例。11例术前行化疗和肿瘤动脉插管化疗栓塞各1次，化疗方案为HD-MTX-CF方案，MTX剂量为3～10g。37例术后化疗，化疗方案为HD-MTX-CF方案及阿霉素、环磷酰胺、卡铂交替应用，时间为每月1次，持续1年至1年半。平均随访时间46.3月。

1.2肿瘤多药耐药基因产物P糖蛋白（P-170）检测^[3～5]

免疫组织化学染色按LSAB试剂盒所附说明进行，一抗为鼠抗人单克隆抗体，抗P-glycoprotein/C219，一抗稀释度1∶20，染色后，于光学显微镜高倍镜下计数200个有核细胞，其中胞浆有棕黄色颗粒标记物者为阳性，计算阳性细胞百分数，阳性细胞＞15％为该蛋白阳性，否则为阴性。

1.3统计学处理

计数资料比较用χ²检验，用SPSS统计软件以α=0.05水平进行检验。

2结果

2.1术后复发及转移的情况

本组病例都得到随访。无瘤生存22例，无瘤生存百分率为46.81％。复发及转移25例，复发及转移百分率为53.19％。其中局部复发6例（12.77％），肺转移20例（42.55％），1例股骨上段骨肉瘤切除术后髂骨转移，1例股骨下段骨肉瘤切除术后跟骨转移，1例肩胛骨骨肉瘤术后第4腰椎及对侧肩胛骨转移，2例股骨下段肿瘤切除术后腹股沟淋巴结及肝转移，以上共31处复发及转移都发生在25例患者中。

2.2肿瘤大小与复发及转移的关系

本组病例中，大肿瘤15例，复发或转移11例，占73.33％。小肿瘤32例，复发或转移14例，占43.75％。经统计学计算χ²=3.58。两组复发或转移百分率的差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3肿瘤临床分期与复发及转移的关系

临床分期为Ⅰ_B、Ⅱ_A、Ⅱ_B组中复发或转移的百分率分别为0％（0/3），33.33％（2/6）及60.52％（22/38）。经统计分析，三组之间的复发或转移百分率的差异有统计学意义，χ²=6.43，P＜0.05。

2.4不同的保肢治疗手术方式与复发及转移的关系

临床常用的四种手术方式：广泛切除＋灭活再植，广泛切除＋含阿霉素骨水泥填塞，广泛切除＋植骨或半关节移植，广泛切除＋人工关节置换。四种术式复发或转移的百分率之间的差异无统计学意义，χ²=5.95，P＞0.05。

2.5术前化疗与复发及转移的关系

术前无化疗组的复发与转移的百分率为100％（7/7），而术前化疗组的复发与转移的百分率为45％（18/40），差异有统计学意义，χ²=5.20，P＜0.05。

2.6术后化疗与复发及转移的关系

术后无化疗组的复发与转移的百分率为100％（10/10），而术后化疗组的复发与转移的百分率为40.54％（15/37），差异有统计学意义，χ²=11.78，P＜0.05。

2.7P-170糖蛋白与复发的关系

P-170糖蛋白阳性组的复发与转移的百分率为66.53(23/38)，而阴性组的百分率为22.22％(2/9)，差异有统计学意义，χ²=4.28，P＜0.05（图1、2）。

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