CSCO2000年第四届学术年会

白海欧英贤达万明王存邦徐淑芬张茜路继红

摘要：目的：提高自体骨髓移植（ABMT）治疗恶性血液病的效率，减少移植后疾病的复发。方法：比较了液体培养净化的ABMT和混合1/6量的HLA半相合异基因骨髓有核细胞的ABMT在恶性血液病中的应用，对ABMT组11例和混合移植组23例的疗效进行了随访和分析对比。结果：ABMT组除2例移植早期死亡，余9例皆重建造血功能。混合移植组4例早期死亡，余19例皆成功造血重建。后者外周血三系细胞造血恢复均慢于前者，但无明显的统计学差异(p>0.01)。ABMT组无病存活4例(36.4%)，平均随访48(34～92)个月均CCR。混合移植组无病存活的10例(43.5%)，中位随访25(16～65)个月，仍存活，且均CCR。移植相关死亡ABMT组为18.2%，混合移植组为17.4%。ABMT组复发率为44.4%，混合移植组为31.6%。混合移植组有6例发生轻度皮肤型GVHD，激素治疗后渐好转。二组病人皆未观察到急性GVHD。结论：混合移植对恶性血液病的疗效优于ABMT，并具有方法简便安全的特点。

关键词：骨髓移植；混合移植；白血病；淋巴瘤；ABMT；治疗

自体造血干细胞移植已成为治疗恶性血液病的重要方法之一，具有移植相关死亡率低、不受供者限制等优点，但与异体造血干细胞移植相比，自体骨髓移植(ABMT)后白血病的复发率较高,为其主要缺点[1]。为提高ABMT治疗恶性血液病的效率，减少移植后疾病的复发，在国内我们首先开展了混合HLA半相合异基因骨髓的ABMT[2,3]。本文比较了ABMT和混合HLA半相合异体骨髓的ABMT在恶性血液病中的应用，现报告如下。

1资料和方法

1.1资料

1.1.1ABMT组11例，其中男6例，女5例。中位年龄24.5(14-38)岁，急性淋巴细胞性白血病(ALL)5例(L13例，L22例)，急性非淋巴细胞性白血病(ANLL)4例(M42例，M52例)，其中中枢神经系统白血病(CNSL)2例，白血病肺部侵润1例。淋巴瘤2例，其中霍奇金氏病(HD)伴骨髓受侵1例，高恶组非霍奇金氏淋巴瘤(NHL)Ⅳ期B组1例。移植时除1例ANLL-M4处第二次缓解(CR2)外，余皆为首次缓解(CR1)。诊断至CR中位时间为43(28-84)d，缓解至移植间期平均为4.7(2.3-13.5)个月。1.1.2混合移植组23例，其中男16例，女7例。中位年龄25(21-42)岁。ALL7例(L14例，L22例，L31例)，ANLL10例(M21例，M32例，M44例，M53例)，其中CNSL2例。淋巴瘤6例，其中HD2例(均为Ⅳ期)，NHL4例(高恶组3例，低恶组1例)。移植时为CR3者2例，ALL和ANLL各1例；处于CR25例，其中HD1例、ALL2例和ANLL2例，余皆为首次缓解(CR1)。诊断至CR中位时间为52(24-113)d，缓解至移植间期平均为3.5(2.5-8.5)个月。

1.2方法

1.2.1病人骨髓和半相合异体供者的骨髓采集按文献方法[4]。

1.2.2骨髓红细胞去除及有核细胞(BMNC)的分离采用0.05%甲基纤维素分离法[5]。

1.2.3两组病人的骨髓分离后均采用42℃高热联合液体培养法进行净化[6]。

1.2.4半相合异体骨髓供者的选择:患者的同胞兄妹或双亲，经微量淋巴细胞毒检测HLA-A、B位点后选择其半相合者作为供者。其中红细胞ABO血型不合者7例，移植时在体外用甲基纤维素沉淀分离法取除红细胞后计数MNC，并用常规法检测CFU-GM。移植的MNC量为自身MNC量的1/6，中位量为0.089(范围0.030～0.143)×108/kg，中位GM-CFU量为0.51(范围0.15～0.94)×104/kg。于自体骨髓回输后6小时，静脉输入患者。

1.2.5预处理方案及移植过程:用我室常规方案TBI+VAEMMC，即-5d全身加速器照射(TBI)，总剂量为6.0～6.5Gy，剂量率为9.5cGy/min；长春新碱(V)2mg，iv；Vp-16(E)200mg，iv；M-CCNU(M)200mg，口服；-4和-3d，阿糖胞苷(A)500～750mg，iv，1/12h；米托蒽醌(M)10mg，iv，1/日；-2d，环磷酰胺(C)60mg/kg，iv；第0d自体骨髓移植。移植中位MNC数为0.55(范围0.19～0.83)×108/kg，中位GM-CFU数为1.74(范围0.12～3.92)×104/kg。所有患皆住空气层流间全环境保护治疗。

1.2.6并发症的防治:出血性膀胱炎按常规水化和碱化尿液，部分患者应用Mesna等防治；肝静脉闭塞病(VOD)的防治用复方丹参(4ml，iv，1/d，-5～20d)，同时服用安体舒酮和氟派酸。期间给予血小板成份或新鲜全血、大剂量丙种球蛋白等支持治疗，并酌情给予抗菌、止血等对症处理。1.2.7细胞因子的应用:为促进移植后造血功能的建，G-CSF或GM-CSF300ug，iv，于移植后间日一次，共5～8次；为保护和提高GVL效应，减少GVHD的发生，IL-2，25～100万单位,，iv，移植后每日一次，共3周。

2结果

2.1造血重建

2.1.1ABMT组11例除2例移植早期死亡外，其余9例皆重建造血功能。观察骨髓及血象发现移植后一周骨髓极度受抑，3周后渐趋恢复，半数患者一月后方至正常。所有患者移植后外周血白细胞和血小板很快下降，最低分别平均为0.4(0～0.6)×109/L和12(6～20)×109/L。8例患者外周血粒细胞最低值为零，白细胞恢复至1.0×109/L以上的时间为平均18(15～24)d，粒细胞恢复达0.5×109/L以上时间平均为24(21～45)d。血小板恢复达50×109/L时间平均34d，最长者67d。

2.1.2混合骨髓移植组23例除4例早期死亡外，其余19例皆成功造血重建。移植1周后骨髓增极度低下，外周血粒细胞最低时为零。3周后骨髓造血渐恢复，白细胞恢复至1.0×109/L以上的时间为平均21(16～30)d，粒细胞至0.5×109/L为25(20～52)d，血小板至50×109/L以上为39d，个别延至3月之久。

两组比较后者外周血三系细胞造血恢复均慢于前者，但无明显的统计学差异(p>0.01)。

2.2生存情况

自体骨髓移植组无病存活4例(36.4%)，其中ALL1例，ANLL2例和NHL1例，平均随访48(34～92)个月均CCR。混合移植组无病存活的10例(43.5%)病人中ANLL5例，ALL2例，淋巴瘤3例，中位随访25(16～65)个月仍存活并且均CCR。

2.3移植相关死亡

ABMT组早期感染死亡2例(18.2%)，均为大肠杆菌败血症，一例持续CR4个月后死于非病意外。混合移植组早期死亡4例(17.4%)，其中细菌感染3例，重度VOD1例；另有3例，一例(ALL-L2)移植后3月并发脑白质病死亡，死亡时骨髓CR状态，2例移植后原病持续缓解3和8个月，其后分别因爆发性肝炎和急性阑尾炎穿孔而救治不及时而死亡。

2.4白血病复发

ABMT组8例中6个月内复发死亡3例(ALL2例和ANLL-M41例)，一例ALL-L1病人CCR后11个月复发死亡，复发率为44.4%。混合移植组移植后19例中6例于4至7个月复发，复发率为31.6%，其中2例移植时为CR3和CR2且病程达一年以上，2例诊断时中枢神经系统受侵。

2.5近期并发症

二组患者皆有不同程度的消化道反应，包括恶心、呕吐及口腔粘膜溃疡等。除移植相关死亡外，ABMT组重症出血性膀胱炎和VOD各一例，发热者3例，对症处理后很快好转；混合移植组出血性膀胱炎2例，VOD一例，发热4例，另有6例发生轻度皮肤型GVHD，肾上腺皮质激素治疗后渐好转。二组病人皆未观察到急性GVHD的症状和体征。

3讨论

自体造血干细胞移植已成为治疗恶性血液病的有效方法之一[1]，但与异基因骨髓移植相比，ABMT后白血病的复发率较高，其主要原因是：①缺乏移植物抗白血病效应(GVL)；②移植物中可能残留的白血细胞的回输。因此人们正在探索诱导移植后GVL从而提高ABMT后病人的长期无病存活的各种方法。我们及Sykes等[7]的研究证明在小鼠同基因BMT时，至少可耐受混合1/6有核细胞量的H-2半相合异基因骨髓的混合移植。这样既可部分克服主要组织相容性复全物(MHC)不合的屏障，避免重度GVHD的发生，又不影响异基因骨髓的GVL作用。研究还证实GVHD和GVL是可以分离的，特别在移植后早期应用IL-2，不仅能抑制促发GVHD的T淋巴细胞亚群的活性，减轻GVHD的发生，且能有效保护或增强GVL效应，后者在ALL中更为重要。ANLL复发的白血病细胞除源于移植物中残留者外，体内残留者亦不容忽视。虽然体外净化白血病细胞的方法较多，但其临床应用价值尚有争议。Gorin[8]总结欧洲协作组用净化骨髓作ABMT治疗CR1的ANLL的效果，证实其长存活较非净化组显著改善。

根据以上结果的提示，为了发扬ABMT移植相关死亡率低，不受供者限制的优点，我们进行了混合半相合异基因骨髓的ABMT治疗恶性血病的临床观察，同时与ABMT进行了比较，发现两组病人造血重建速度无明显差别。从本资料病人的存活情况分析，混合移植组的早期复发率较ABMT组高，但从总的复发率比较，混合移植组明显低于ABMT组，长期无病存活率亦较高。在毒副作用方面，除混合移植组观察到皮肤型慢性GVHD外其他并发症如出血性膀胱炎、VOD、感染和出血的发生率两者无差别，两组均无急性GVHD的发生。说明混合移植较ABMT在降低白血病复发率方面有一定的优点，推测与半相合异基因骨髓在患者体内暂时形成嵌合体而起部分GVL作用有关，此点与我们动物实验的结果相符。国内有混合10分之一半相合异基因骨髓自体移植后发生急性GVHD死亡的个案报道。本组混合移植23例病人均无急性GVHD，推测可能与此组病人的自体骨髓进行了加热和体外液体培养净化，细胞成份发生变化有关，但确切机