CSCO2000年第四届学术年会

杨秋安赵维萍李贞程孝国

关键词：声带癌；喉癌；综合治疗；手术；放疗；化疗

声带癌是喉癌中最常见的类型，多为分化良好性癌，但呈浸润性生长，即使是肿瘤表面形态规则也是如此。声带癌多发于声带的前2/3,小部分发生于前联合，很少发生于后联合。

一 声带癌的基本特点

声带癌的生长特性由其独特的解剖所决定。首先，真声带除后联合以外淋巴引流非常稀少，因此早期病变很少发生转移；其次，声带表面的肿瘤最先通过喉内的弹性膜扩散，侵及声带肌和声带旁间隙，这是其最后穿过环甲间隙出喉的途径。随着病变侵及深部组织，将会出现各种程度的运动损害，包括细微的粘膜活动受限和明显的声带固定。声带运动的受限程度与局部控制率和生存率有明显关系， 这已经应用于美国癌症联合会(AJCC)分期。声带最独特的解剖结构是前联合，它直接联于甲状软骨板的内面，最初可以阻止区域内肿瘤的扩散，如果肿瘤穿过前联合的韧带屏障，将会累及软骨，发生这种情况， 在选择治疗方案时应联合放射治疗和手术治疗^［1、2］。

声带癌在发病早期即出现症状，因为声带表面的轻微变化即可引起声音的改变，然而，吸烟者常伴有声嘶，出现声音改变可能不会引起他们的注意。声音改变如果在几年内不能缓解，需行喉部检查，如间接喉镜，纤维喉镜，动态喉镜等。声带癌患者因颈部淋巴结肿大就诊者不多见，淋巴转移发生于晚期病变。

二 影响治疗的因素

癌前病变发生癌变之后，是继续以其癌变前状态的速度生长还是加速生长，至今仍无定论。从原位癌发展到微侵袭性癌，表现为癌细胞的生长突破基底膜进入固有层，并伴有声带运动受限。最早期的侵袭性声带癌通过粘膜侵及其固有层，表现为粘膜沿其深层结构的滑动受到限制(即粘膜波的消失) ，声带的外展功能可能不受影响。动态喉镜检查可发现肿瘤的早期浸润特性，并可显示声带活动受限的程度。当声带肌受侵时，声带的活动受限，最后完全固定，这种情况下，行全喉切除还是行声带癌部分切除，仍存争议。其实，声带的病变如未突破基底膜，不会引起运动受限，只有当侵及其固有层时才会引起。对良性病变或原位癌，应采用适当的诊断技术，以明确其侵犯深度。尽管当前肿瘤分期侧重于肿瘤的体积和形态大小而非深度，更新的资料显示肿瘤深度更能反映肿瘤的发展。

喉软骨是否受累对制定治疗计划有重要影响。喉本身有不均匀的骨化，确定喉软骨是否受侵比较困难，一般来说，软骨骨化区易受肿瘤侵犯，未骨化区对肿瘤浸润可产生自然屏障。Castelijns^[3]认为MRI是检查软骨是否受侵的重要工具，研究证实MRI显示的软骨受侵与放射治疗的疗效相关， 作者发现许多声带小病灶伴有软骨受侵的患者中， 放疗失败的机会增多。

三 原位癌的治疗

声带原位癌治愈率高，应用显微手术、激光 或放射治疗^[4、5]可获得相同疗效。单纯的原位癌不常见， 原位癌和 侵袭性癌之间有密切联系。曾有报道：声带原位癌剥脱后许多病例复发，几乎所有这些病例都含有侵袭性癌。准确地讲，原位癌为局限于基底膜的肿瘤，对原位癌行粘膜切除术的治愈率与放射治疗的结果一样。放射治疗的优势是不需要麻醉，发音功能的保留比手术好，也是侵袭性癌的有效治疗方法，如果治疗失败，再行手术治疗仍可获得较好的效果。手术治疗的优势，无论是显微手术还是激光手术，都比较简单，术后可加用放射治疗，只要不破坏粘膜下的完整性，术后发音功能完全可以与放疗相比。如果声带原位癌的诊断非常明确，显微手术是可选的治疗方法。所谓“声带剥脱术”常会削减发音功能，已不再提倡，而准确的显微手术对发音功能影响最小；另外，显微手术与激光治疗和放疗相比，可提供标本行病理检查，同时可明确有无微小侵袭性癌。声带切除术可造成发音功能的损害，为尽量减少这种损伤，术前须行动态喉镜检查，测定肿瘤的侵犯深度。如果肿瘤局限于基底膜，可采用显微手术，并仔细检查标本是否有微小侵袭癌，有微小侵袭癌时，应术后放射治疗。如果粘膜运动受限而考虑粘膜固有层受侵， 应首选放射治疗。

四 早期声带癌的治疗

对早期声带癌(T1或T2)，放射治疗或喉部分切除术均能取得很好的局部控制。但放疗的疗效好于手术，放疗后发音功能保持良好，多数情况下发音正常或接近正常；相反，所有行半喉或声带切除术的患者都有不同程度的声嘶。 放疗失败的患者，经半喉切除术多可成功地挽救。因此，对首选放疗的患者，即使治疗失败， 亦有挽救措施。

T1期声带癌首选手术治疗时，如喉裂开术和声带切除术，其生存率为84-98％。一些研究者认为，从肿瘤学和功能上讲，半喉切除术比声带切除术效果好。对T1期声带癌首选手术或放疗，其5年生存率相近。选用手术的局部控制率,

Kirchner^[6]报道为78％，Ogura^[7]报道为87％;首选放疗的局部控制率，Harwood^[4] 报道为 91 ％，Pellitteri(8)报道为93％。

Dickens^[9]报道了不同大小和范围的早期声带癌的治疗结果，肿瘤范围以所需手术类型来分组，这种分组方法便于比较手术和放疗的疗效。单纯放疗局部控制率在适合声带切除组为97％，适合半喉切除术组为94％，这两组，如果加上手术补救治疗，局部控制率增加到100％；相反， 需要全喉切除术组的患者单纯放疗后，局部控制率只有65％，加上手术补救治疗增加到91％。声带癌向喉的前、后方蔓延，会降低放疗的局部控制率。目前对T1 期声带癌多选用放射治疗，部分或全喉切除术作为放疗后复发的补救治疗方法。

T2期声带癌的治疗较复杂。外科常常采用垂直半喉切除术，有2组资料报告其3年生存率分别为83％和82％ 。Pellitteri^[8]报道首选放射治疗加手术补救5年生存率为92％。由于 T 2期病变本身的差异性，Wang^[10]建议将其分为声带活动正常(T2a)和活动受限(T2b)两个亚型,他报道当首选放疗时，T2a期局部控制率为86％，T2b为63％,T2b期声带癌的生物学特点更像T3期病变。

对T2期声带癌无声带运动受限(T2a)者， 常常首选放射治疗；但是，对有声带运动受限的病变(T2b)， 常常首选半喉切除术。这些标准的选择，也依赖于肿瘤的体积大小，对T2b 期伴有较小体积的肿瘤，可以首选放疗。如果声带运动受限是由于表浅肿瘤引起，而不是肌肉受侵，放射治疗常常是有效的。

T1期声带癌5年总生存率为82～96％，T2期为57～85％(11,12)。

早期声带癌的放射治疗技术，最常用的是两侧野照射。患者仰卧位，头最大后仰，用模似机定位，头罩固定头部，小野对穿照射。照射野的大小是一个重要的预后因素，照射野小于25cm2的患者，局部复发率高，实际应用中，照射野最好在5.5×5.5～6×6cm大小。另一个重要的影响因素是每日分割剂量。每日不小于 200cGy 的分割剂量较好， 而每日分割剂量小于200cGy，局部复发率较高(13)。

五 晚期声带癌的治疗

声带癌引起声带或半喉活动受限或者固定(T3)，预后明显不好。这些运动障碍至少反映了声带肌肉的受侵，如果肿瘤进一步扩展到声带旁间隙，肿瘤即可很容易地向全喉和临近组织扩散。有时会低估伴有声带固定的声带癌，这种病变有许多伴有甲状软骨、环状软骨的破坏。Olofsson^[14]发现相当数量的声带癌最初认为是T3期，实际上是T4期伴有喉外侵犯。由于有时无法准确估计病变范围和软骨破坏情况，T3期声带癌首选手术，疗效优于放射治疗，其中全喉切除术5年总生存率为55～72%。Som^[15]报道对T3期声带癌行半喉切除术，治愈率为58％。CT或MRI 技术可以更准确地估计和测定肿瘤的大小和范围，帮助正确选择适合于半喉切除术的T3期患者。

对T3期声带癌，虽然常首选手术治疗，但也有一些患者经非手术方法而治愈。Wang^[16]报道放射治疗T3期声带癌5年局部控制率为36%，加上外科补救治疗增加到57%。Mendenhall^[17]报道每日两次放疗可提高局部控制率，53例T3期声带癌患者，每日两次放疗局部控制率为71％，而每日一次放疗组为53％。最近资料的显示，每日两次放疗，可以控制60-70％的T3声带癌患者。对放疗相对敏感的肿瘤应用放射治疗,总剂量达40Gy～50Gy时，如果病变消退明显，声带运动恢复，继续放射治疗；如果肿瘤缩小不理想，则改用喉切除术。

T4期声带癌的定义为肿瘤破坏软骨或侵犯喉以外的组织，不是以肿瘤的厚度和体积做为判定标准，而是指肿瘤原发于一个区域，后扩展到邻近的区域，如梨状窝、舌根等。T4期声带癌有预后好和预后差之分，这种区别与肿瘤的体积、深度和厚度有关。T4期声带癌的预后比其它期的肿瘤差，多数需行全喉切除术和某种程度的颈部清扫术，根据颈部淋巴结的情况，决定术后是否行放射治疗。为保留器官功能，先行诱导化疗，根据化疗反应情况确定肿瘤对放疗的敏感性。

Jesse^[18]认为伴有软骨破坏的晚期喉癌预后不良。在48例患者中，6％在治疗时已发生远处转移，39 ％有颈部淋巴结转移,30％在诊断时需行急症气管切开术。Jesse报道对一些患者行全喉切除术和放射治疗，4年治愈率为54％， 但在需行气管切开术或者咽部受侵的患者中，生存率降到38％。