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金梅刘珺周萍
关键词：皮肤腺样鳞状细胞癌
患者女，69岁，左小腿反复溃烂40余年，近2年皮损面积增大伴渗出恶臭，疼痛加剧，活动障碍于1999年1月12日入院。体检：左小腿前下方有一20 cm×15 cm巨大溃疡，表面和周围呈菜花样高低不平，有脓苔覆盖。行截肢术，取组织数块送病理检查。
病理检查：镜下见皮肤鳞状上皮呈假上皮瘤样增生及溃疡形成，上皮下见多量腔隙或杂乱网状结构，多数肿瘤细胞呈多边形或圆形，胞质丰富红染，单个或小簇贴附于腔缘如“鞋钉”状或漂浮于空腔内，部分细胞有角化或角化倾向，部分细胞成团坏死；部分肿瘤细胞较为扁平，似肿胀的内皮细胞；部分腔隙内可见到红细胞；腔隙间间质多少不一，病灶深处胶原纤维增多，另见多量中性粒细胞弥漫分布。免疫组织化学：细胞角蛋白（CK）和高分子量CK阳性，波形蛋白灶性阳性，CD34和CD31仅显示血管内皮细胞，癌胚抗原（CEA）、低分子量CK及上皮膜抗原均阴性（图1，2）。再次取材发现部分瘤样增生的上皮基底部可见到高分化鳞癌细胞巢，并与腔隙样结构有延续（图3）。
图1示肿瘤细胞高分子量CK阳性EnVision法×200
图2示间质中血管内皮CD34阳性而肿瘤细胞阴性EnVision法×200
图3示腺样鳞癌中散在分布的高分化鳞癌巢团HE×100
病理诊断：皮肤腺样鳞状细胞癌
讨论：腺样鳞癌又称假腺样鳞癌，细胞间桥粒的缺陷使得鳞状细胞间粘合能力丧失，所以也可称为棘突松解性鳞癌；有时组织形态与血管肉瘤相似，腔隙内又常夹杂红细胞，被称为假血管瘤性鳞癌；本例除了以上二种图像外，还可见到有的腔隙形成是由于中央的鳞状细胞团发生坏死脱落。患者多为中老年人，绝大多数病例发生于头颈部等日光暴露部位，许多与日光角化病伴棘突松解关系密切，也有发生于角膜、肺、乳腺甚至头颈部粘膜的报道，本例表现为长期慢性溃疡，位于非日光暴露部位，周围皮肤呈假上皮瘤样增生。
鉴别诊断包括原发性或转移性腺癌、血管肉瘤尤其是上皮样血管肉瘤、腺鳞癌以及粘液表皮样癌等。本例高分子量CK阳性，低分子量CK和CEA阴性，提示为鳞癌，文献报道电镜下可见到细胞间桥粒和胞质内张力丝；肿瘤细胞CD34和CD31阴性可排除血管肉瘤。根据少量病例随访，腺样鳞癌比普通鳞癌更具侵袭性。
作者单位：金梅（310016杭州，浙江大学附属邵逸夫医院病理科)
周萍（310016 杭州，浙江大学附属邵逸夫医院病理科)
刘珺（浙江第二中医院病理科）
