CSCO2000年第四届学术年会

步召德 薛钟麒 王怡 黄信孚 季加孚 郑国强 郝纯毅 苏向前 邢宝才

摘要 目的：评价高龄直肠癌患者的手术安全性。方法：回顾性分析1996年4月至1999年12月年龄超过70岁的直肠癌患者42例，其中存在合并症者18例，占42.9%，以心血管疾病最为多见。行根治手术30例，其中保留肛门手术27例。手术并发症4例，没有出现围手术期死亡。结论：高龄并非手术的禁忌症，虽然患者的合并症多，但是在完善的围手术期处理下，进行直肠癌手术是可行的。

关键词：高龄；直肠癌手术；直肠癌的治疗

随着医疗卫生水平的不断提高，高龄直肠癌患者不断增加，而且可以预见此种病人在直肠癌患者种所占的比例也将不断提高。高龄患者的手术安全性是一个重要的临床问题，这里我们将对在1996.4-1999.12在我院治疗的70岁以上的42例直肠癌进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料

42例患者中男性22例，女性患者20例，男女比例为1.1:1。年龄70-89岁，平均74.6岁。病史1-12月，平均6.5月。肿瘤下缘距离肛门的距离小于6cm者19例，6-8cm者13例，8cm以上者10例。全部病人均进行手术治疗，其中根治性前切除22例，腹会阴联合切除3例，改良Bacon术式5例，姑息切除保留肛门5例，单纯已状结肠造瘘5例，经肛门局部切除2例。分期中Dukes A 5例，B 15例，C 16例，D 6例。病理类型全部为腺癌，其中乳头状腺癌1例，高分化腺癌10例，中分化腺癌15例，低分化腺癌11例，黏液腺癌5例。

42例患者中有18例存在合并症，4例合并一种合并症，10例合并两种合并症，4例合并三种合并症。这些合并症是高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、房颤、脑梗塞。

1.2 围手术期处理

手术前进行常规检查评价重要脏器的功能，存在心功能异常者进行动态心电图检测、超声心动图检查、肺功能、请麻醉科及相关科室会诊对合并症进行针对性的治疗。手术前静脉营养支持、预防性应用抗生素。手术过程中尽可能采用安全方式的麻醉，手术以安全、简洁、力争在最短是时间内完成手术。手术后加强监护，根据不同的合并症采取针对性的治疗措施，出现问题及时进行处理。

2 结果

42例病人中没有手术死亡，手术并发症4例，1例切口感染，1例切口裂开、1例男性患者前切除后的吻合口瘘，经过禁食、静脉高营养支持后2周漏口愈合；1例女性患者前切除后的直肠阴道瘘，经禁食、静脉营养支持后6周愈合。

3 讨论

高龄直肠癌患者的脏器功能普遍衰退，重要生命器官出现退行性变化，无论应激、代偿、修复、愈合、消化、吸收等功能都较差，如果合并存在重要的脏器合并症，将进一步削弱对手术的耐受力。手术过程中麻醉的危险将明显增加，手术后出现并发症的机会将显著增加。虽然在手术耐受程度的ASA评价中没有将年龄因素作为一个单独的因素考虑，但是有资料显示，高龄患者的围手术期死亡率及手术后并发症的发生率明显增加，国外的文献资料报告65岁以上大肠癌的手术死亡率为7-29%。因此在对于高龄大肠癌的手术一直持慎重态度，甚至被列为手术的禁忌症。

由于患者感觉迟钝、症状不明显、加之缺乏警觉性，在这些病例中多数病期偏晚，但是高龄患者的大肠癌多数分化程度高，因此肿瘤的生长较慢，生存时间相对长，有文献报道手术切除后的5年生存率可达52%。因此对于高龄的直肠癌手术应持积极的态度，但是在手术方式的选择上应该侧重安全因素，不必过分强调根治性手术，手术越大，时间越长，出现并发症的机会越多。手术应该考虑病人的生活质量，尽可能保留肛门，如使用吻合器、经肛门局部切除、采用Park、改良Bacon等手术方式。

一份围手术死亡原因的分析显示因为麻醉原因造成的死亡占全部死亡原因的46.3%，在一定程度上与麻醉相关者占11.3%，两者共同造成者占1.3%，完全因为手术原因者占10.4%，麻醉和手术满意因为病人本身疾病死亡者占13.1%，意外偶然死亡3.8%。高龄患者的围手术期死亡原因多数是因为心、脑血管并发症。因此对于这些病人降低围手术死亡可以从提高病人的麻醉耐受能力和对心脑血管疾病的治疗方面。具体的措施包括充分病史资料、完善的术前检查评价脏器功能、相关学科专业的会诊、针对性的治疗和预防措施。手术后严密的监护措施。

本组42例病人没有手术死亡，并发症4例，主要是切口问题和吻合口问题。可见对于高龄直肠癌患者，通过积极的围手术期处理，手术方式上应该强调安全因素，不应过分强调根治性，病人可以安全度过围手术期。当然在目前医疗行为的社会环境严重恶化的情况下，进行存在高危因素的高龄直肠癌手术仍然应该十分慎重。

作者单位：北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院（北京,100036）

参考文献

1. Mulcahy H E, Patchett S E, Daly L, et al. Prognosis of elderly patients with large bowel cancer. Br J Surg, 1994; 81: 736

2. Bader T F. Colorectal cancer in patient older than 75 years age. Dis Colon Rectum, 1986;29:78

3. Amaud J P, Schoegel M, Ollier J C. Colorectal cancer in patients over 80 years of age. Dis Colon Rectum, 1991;34:896