CSCO2000年第四届学术年会

周清华

关键词：肺癌；外科治疗；研究；手术

人类将外科手术用于肺癌治疗已有60多年历史了。随着人类文明和现代科学技术的发展，肺癌外科治疗理论和技术亦不断发展和更新，尤其是近年来将心血管外科理论和技术应用于肺癌外科治疗，获得长足进步，使一些过去被认为是手术禁忌证，或“不治之症”的晚期肺癌，不但获得了肺癌的根治切除，而且获得了长期无癌生存和良好的生存质量，其中部分患者重新返回工作岗位。近年来，临床研究发现许多局部早期的肺癌，虽然施行了“规范化”的根治切除术，但患者却难免因远处转移和复发而死亡，使人们开始意识到单纯外科手术的局限性，以及如何找到一种既能治疗肺癌的局部病变，又能解决肺癌的全身问题的新的治疗模式。因此，肺癌多学科综合模式就应运而生了。此外，本世纪后期肺癌研究领域最鼓舞人心的进展是理论上兴起了“肺癌外科细胞分子生物学”，试图以分子机制阐明肺癌发生、发展和转移的规律，并用分子手段去诊断、预测、治疗肺癌，于是出现了分子诊断、分子指征、分子预后、分子治疗（基因治疗）的概念。本文将介绍肺癌外科治疗领域中上述理论和技术的进展。

一、肺癌外科治疗技术进展

（一）体外循环技术用于晚期肺癌手术

将体外循环技术用于晚期已浸润到肺门、纵隔、心脏和大血管的肺癌，从而使常规方法不能切除的肺癌获得根治性切除，是肺外科领域将心血管外科技术移植到肺癌外科的最好典范。1997年，日本学者Yamamoto等报告1例右肺中心型肺癌，肿瘤穿过心包，侵及左心房，并在左心房腔内形成一6.5cm×4.5cm×3.0cm大小的癌栓，在体外循环下切开左心房，摘除癌栓，切除部分左心房壁，并行右全肺切除，术后恢复顺利。Shirakusa等对4例T4肺癌在体外循环下施行右全肺切除合并部分左心房切除术，术后1例死于脑转移，另2例获得良好的近远期生存。Nakao等对1例患有二尖瓣病变和左肺上叶肺癌患者在体外循环下行二尖瓣置换、三尖瓣环缩术和左肺上叶切除术，术后2年患者仍无瘤生存。

Ricci等对14例侵及心包外肺动脉干的肺癌患者在体外循环下行左上叶切除和肺动脉成型术，其中6例行肺动脉袖状成型，8例用自体心包片行肺动脉重建。3例患者分别于术后14、15和20月死于肺癌转移，另11例术后无瘤生存5～31月。

周清华等曾对肺癌侵犯左心房，并在左心房内形成巨大癌栓者，在体外循环下施行肺叶切除、部分左心房切除和左心房癌栓摘除术获得成功。其中1例左肺中心型肺癌侵犯左肺动脉干和左心肺静脉干，肺癌沿左肺上静脉干向左心房腔内延伸，并在左心房内形成一8.5cm×8.0cm×8.0cm大小癌栓，在体外循环下施行支气管、肺动脉袖状成型左肺上叶切除、部分左心房切除、左心房癌栓摘除术，获得成功。周清华等还对肺癌侵犯胸主动脉的患者在部分体外循环转流下施行肺叶切除，合并部分胸主动脉切除、人造血管置换术，术后生存时间最长者达8年。

此外，亦有学者将体外循环技术用于肺癌气管全隆凸成型术，获得较好的近、远期效果。

体外循环用于肺癌手术的优点是：①体外循环下施术，心脏和肺均无血流，对侵犯心脏、大血管的晚期肺癌，可在无血条件下切除。该法除能使常规方法不能切除的肺癌获得根治性切除外，还可避免常规方法容易导致意外性大出血；②术中无需换气，可将气管、支气管任意开放，施行较复杂的气管、隆凸和支气管重建手术；③可避免手术钳阻断下的操作，减少剥离压迫肿瘤或应用手术器械而导致的肿瘤细胞血性播散的机会。

（二）肺癌的扩大切除

1．扩大胸壁切除

周围型肺癌的8%～10%在就诊时，肿瘤已侵犯胸壁。过去，对此类患者多采用局部放疗和全身化疗。近年来，有关肺癌侵犯胸壁行扩大胸壁整块切除的报道日渐增多。对侵犯胸壁的肺癌应尽量作整块切除，胸壁切除范围应超过受累肋骨上下各一根正常肋骨，前后缘做肋骨全长或超过病变边缘5cm以上的整块切除［包括肋骨、胸膜、肋间肌和（或）浅层胸壁肌］。Albertucci等对37例侵及胸壁的周围型肺癌，采用两种不同的术式，16例T3N0M0者行胸膜外肺切除术，5年生存率为33%；对另21例T3N0M0者行肺切除加整块受累胸壁切除术，5年生存率为50%。作者认为，凡是肺癌与壁层胸膜紧密粘连者，均应行肺切除加整块胸壁切除术，而不应行胸膜外肺切除。

胸壁受侵犯的肺癌，术前、后均应行局部放疗。术前放疗主要用于胸壁受侵范围较广者，放疗总量30Gy，分10天完成，放疗结束后2或3周施行肺切除加胸壁切除。术后还应适当补充放疗。Carrel等对46例侵犯胸壁的T3肺癌作回顾性分析发现：21例术后行放疗者，术后5年生存率为56%；25例术后未行放疗者，其5年生存率仅为29%。

2．扩大胸主动脉切除

肺癌尤其是左上叶肺癌，容易直接侵及胸主动脉。以往对这种肺癌，无论是术前诊断，还是术中探查确诊，均被视为外科治疗的禁忌证，而仅给予放疗或放化疗。这类肺癌不但生存率极低，且患者在放疗中常因肿瘤与主动脉穿通致大出血而死亡。近年来，文献中陆续有关于肺切除扩大部分胸主动脉切除的报道。正津报道4例左肺癌侵及降主动脉，行左全肺或左上叶扩大胸主动脉部分切除，术后平均生存30月。Matsumoto等在离心泵辅助循环下，对3例侵及胸主动脉或左锁骨下动脉的肺癌，施行肺切除扩大胸主动脉切除、人造血管置换，获长期生存。Shinada等对3例侵及主动脉的肺癌施行左全肺扩大胸主动脉切除，3例均为降主动脉中层受累，显微镜下见主动脉弹力层受侵。1例患者部分阻断主动脉，2例在体外循环下完全阻断主动脉，施行主动脉切除。术后1例存活56月，1例20月，另1例术后3月并发脓胸，死于主动脉的Dacron片缝线出血。Nakahara等报道对3例肺癌侵及主动脉者行扩大主动脉切除，其中2例在股动、静脉转流下行主动脉弓和左颈总动脉切除重建，1例术后12月死于肺癌转移，1例死于再手术中的大出血；另1例肺鳞癌在升主动脉和降主动脉转流下行主动脉弓和左锁骨下动脉切除重建术，术后2年仍存活。周清华对3例侵犯胸

主动脉的肺癌施行肺切除合并部分胸主动脉切除、人造血管置换术。其中1例术后存活时间已达8年。

3．扩大上腔静脉切除

肺癌合并上腔静脉综合征（SVCS）是肺癌最严重的并发症之一。患者一旦出现SVCS，绝大多数在3个月内死亡。外科旁路术和经皮穿刺放置血管内支架，虽能暂时缓解上腔静脉梗阻，但患者将在短期内死于癌转移或SVCS的复发。近年来，国内外部分学者对这类患者施行肺切除扩大上腔静脉切除、人造血管置换术，获得较好的临床效果，部分患者获得长期无癌生存。Jeanfaivre等报道7例肺癌伴SVCS患者，施行肺切除扩大上腔静脉切除、人造血管重建术，其中1例存活5年，5例存活2年，1例存活6月。Magnan等报道10例肺癌伴SVCS施行上腔静脉切除、人造血管重建术，1、3和5年生存率分别为70%、25%和125%。周清华等对31例伴SVCS的患者施行支气管、肺动脉双袖状成型右肺上叶切除、扩大全上腔静脉切除人造血管置换术，除2例术后2年死于肺癌肝转移、2例术后2年死于肺癌脑转移外，余27例术后无癌生存最短3个月，最长者已达5年10月。1991年，Dartevelle等报道22例肺癌或纵隔恶性肿瘤侵及上腔静脉的患者，施行上腔静脉切除、人造血管置换，其中8例行上腔静脉近、远心端人造血管移植。10例人造血管一端与头臂静脉吻合，另一端与右心房吻合。全组术后死亡率为4.5%，5年生存率为48%。

肺癌伴SVCS的患者，病情严重，全身情况较差，手术适应证的选择应慎重。周清华等的标准是：①内脏功能能耐受本手术；②经临床、CT或MRI及全身骨扫描等检查，确定肺癌局限在一侧胸腔，而无对侧纵隔淋巴结和远处转移；③非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）者；④无名静脉和上腔静脉内无血栓形成者。

肺癌伴SVCS的患者，行外科手术应给予抗凝治疗，在拔除胸腔引流管前肌注双嘧达莫，每次10mg，每天3次；拔除胸腔引流管后用华法林抗凝治疗，将凝血酶原时间延长1.2～1.5倍。一般需终身抗凝治疗。此外，均应行术后补充放疗和化疗。

4．扩大左心房切除术肺癌侵及心包或沿肺静脉干累及肺静脉基底部与左心房汇合处，均可侵及左心房。过去对这类病变均放弃手术，目前则主张采用扩大左心房切除术，甚至在体外循环下施术。1997年，Yamato等对8例侵及左心房的T4肺癌施行肺切除扩大部分左心房切除术，其中7例在非体外循环下施术，1例在体外循环下施术。4例患者无癌生存，其中3例生存时间超过5年。周清华等报道对70例侵及左心房的中心型肺癌施行扩大左心房切除术，至今生存时间最长者已达10年。周清华等还对1例左上肺中心型肺癌侵及左肺动脉干、左肺上静脉干，并沿左肺上静脉干腔内延伸入左心房腔内，形成一8.5cm×8.0cm×6.5cm大小的癌栓者，在体外循环下施行左心房内癌栓摘除、部分左心房切除、支气管肺动脉袖状成型左上肺叶切除术，获得成功。Usuda等报道2例扩大左心房切除者，术后存活时间均超过5年。Shirakusa等报道4例在体外循环下行右全肺切除，扩大部分左心房切除术，2例获得长期无癌生存。Yamato等还成功地对1例肺癌侵及左右心房的患者在体外循环下施行右全肺切除、扩大部分左、右心房壁和房间隔切除及人造物补片修补重建术。

肺癌侵犯左心房，行肺切除扩大左心房切除术，适应