CSCO2000年第四届学术年会

李同度

关键词：疼痛治疗；评估；止痛药物

疼痛是癌症患者最常见和最难忍受的症状之一，常比癌症引起死亡更令人畏惧。癌症疼痛（简称癌痛）的发生率比较高，全世界每年有新发癌症者1000余万，死于癌症的人数在600万以上，在癌症确诊时和癌症中期，30%～45%的患者有中度到重度疼痛，接受抗癌治疗的成人和儿童患者中的50%有不同程度的疼痛，晚期癌症患者的70%上下有疼痛。全球每天至少有500万癌症患者在遭受着疼痛的折磨。我国每年新发癌症患者180余万，癌症死亡近140万人，每天有癌痛患者100万人以上。患者中，50%的疼痛为中度至重度，30%为难以忍受的重度疼痛。癌症疼痛会从心理、生理、精神和社会多个方面破坏患者的生存质量。但大量国际调查资料表明，癌痛得不到充分治疗是个普遍现象，是个极其严重而被忽视的全球性公共健康问题。1982年，WHO组织有关学科国际知名专家在意大利米兰讨论制定的WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案是一个癌痛药物治疗方案，经过一些发达国家进行临床观察，效果十分满意。只要遵照该方案指导原则，选用正确的药物、正确的剂量、正确的间隔时间和正确的用药途径，便可使90%以上的癌痛获得满意控制。目前，WHO止痛阶梯已得到国际上的肯定，并被广泛接受。普遍承认药物治疗乃是癌痛治疗的主要依靠，有越来越多的国家在推广应用。总结WHO三阶梯癌痛治疗方案的特点是：方法简单、采用的药物为数不多，价格不高，但效果却很好。

目前癌症疼痛治疗情况

尽管有了这个国际公认的癌痛治疗方法，但仍未做到使所有的癌痛都获得理想的控制，如在发达国家，50%～80%的癌痛没有得到充分缓解。在美国，一般医疗条件下的癌痛患者，疼痛未能完全缓解者也在40%～50%以上；对1177位肿瘤专家的调查，只有51%的专家做到为他们治疗的患者将疼痛完全解除。1992年美国癌症协会（ACS）对此问题进行了研究，发现有三方面的障碍影响癌症疼痛的充分治疗。我国自1990年开展WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案以来，同样障碍严重地影响着推行WHO止痛阶梯的进度。时至今日，认真治疗癌痛的医院和医务人员在全国所占比例甚小。很显然，只有克服这些障碍，才能使WHO三阶梯癌痛治疗方案的推行应用得到落实。影响癌痛充分治疗的障碍有：①与医务人员有关的障碍：缺乏癌痛教育；不掌握治疗癌痛知识；对癌痛可以完全控制缺乏认识；对癌痛评估不足；顾虑对控制药物的处方管理；担心药物的不良反应；担心药物成瘾；担心患者对止痛药产生耐受性。②与患者有关的障碍：不愿如实报告疼痛；认为疼痛是不可避免的也不可能治好；担心分散医生治疗癌症的注意力；害怕疼痛加重是病情恶性化；怕药物成瘾；担心对止痛药产生耐受性，使以后疼痛加重时不有效；怕不良反应；③与医药卫生管理部门有关的障碍；对癌痛治疗重视不够；对医用控制药品的管理和供应难以随时保证临床需要。

WHO三阶梯癌症疼痛治疗方法的基本内容

(一)疼痛的评估

疼痛评估是疼痛控制最关键的一步，治疗开始前必须对疼痛做好详尽又全面的评估。通过评估医生可以了解疼痛的原因、部位、程度、性质、是持续还是间歇性以及减轻或加重因素。以此为依据选择适当药物，制定有效治疗方案。在了解病史的同时还要观察患者的精神状态和心理反映，这有助于发现那些需要特别精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗。

1癌症疼痛的原因

疼痛不仅是躯体受到有害刺激的结果，而且患者的精神、心理状态和社会、经济因素也能加重患者的疼痛程度。有时药物、手术或放疗本来可以使患者肉体上的疼痛得到缓解，但却因精神状态不佳而得不到满意的效果，患者仍会感到痛苦。这说明当患者的疼痛难以解决时，设法排除心理、社会干扰因素，乃是使患者进一步摆脱痛苦的重要手段。因此，诊断时必须分清疼痛主要是哪一种因素所引起，有无使之加重的干扰因素，以变做出相应的处理。

癌痛的原因有两种：

(1)躯体因素：

①由癌症本身引起（占80%）：癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移。

②与癌症治疗有关（占10%）：a.手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤，幻肢痛；b.化疗后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变；c.放疗后：局部损害，周围神经损伤，纤维化，放射性脊髓病。

③与癌症相关（占8%）：长期衰弱不动，便秘，褥疮，肌痉挛等。

④与癌症无关（占8%）：骨关节炎，动脉瘤，糖尿病末梢神经痛等。

(2)社会-心理因素：包括恐惧、焦虑、抑郁、愤怒和孤独。

由此可见，癌痛由躯体因素引起的有四种，癌痛患者往往同时有不只一种疼痛。国外调查资料提示：大约1/3的疼痛患者只有一种疼痛，1/3两种疼痛，另1/3有三种或更多种的疼痛。另有调查提示：有疼痛的癌症患者，其中1/3有四个以上的疼痛部位。

2癌症疼痛评估的原则

(1)相信患者的主诉由于疼痛是患者的主观感觉，缺少客观体征，加上疼痛不仅是躯体对有害刺激因素的生理反应，且有精神和心理因素影响，因此，对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样。

(2)询集全面、详细的疼痛病史一份详尽的疼痛病史，是医生选择止痛剂和制定医疗方案的基础。它应包括疼痛的发病时间、部位、程度、性质、病期、持续性和间断性、加重或减轻的因素、疼痛治疗史（用药、效果、不良反应）、疼痛对患者及家属的影响、病变范围、癌症治疗（过去、现在），以及目前治疗存在的问题。对患者陈述的病史最好能由一个家属核实，家属还能提供患者没有或不愿提供的情况。医生要对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：患者的陈述，医生的启发、引导，以及家属的帮助。

(3)注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素观察患者的精神状态和心理反映，有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗，这是全面评估疼痛的一个重要部分。绝大部分癌痛患者都存在不同程度的恐惧、愤怒、抑郁、焦虑、孤独等心理障碍。如果不能发现这些心理障碍，并努力加以解除，即使给患者以足量的止痛剂，其痛苦仍不能得到满意的解除。

(4)仔细的体格检查，尤其是神经科的检查。

(5)收集其他有关疼痛的资料：如X线摄片、骨扫描、CT、MRI等。要注意的是有时X线片阴性不能否定临床诊断；有些骨的良性变化却会使扫描呈阳性。进行检查时，如有需要，使用止痛剂并非禁忌。

(6)治疗开始后，对疼痛要再评估（连续反复评估）。

3癌症疼痛程度评估的方法

以下是目前常用的评估疼痛程度的三种疼痛分级法，国际上多在推行应用数字分级法。临床实践中，最好在下列三者中选用一种，以便与国内外的统计标准接轨。对3岁以上幼儿可在其从笑到哭的面部表情中选择一个最符合疼痛程度的面容。

(1)主诉疼痛程度分级法（VRS）

0 级： 无痛；

Ⅰ级：（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰；

Ⅱ级：（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰；

Ⅲ级：（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受到严重干扰，需要止药剂，可伴有植物神经紊乱或被动体位。

(2)数字疼痛程度分级法（NRS）如下图所示，从0到10数字，表示从无痛到最剧烈疼痛，由患者自己圈出一个数字，以表明患者的疼痛程度。

(二)癌症疼痛的治疗

癌症疼痛的治疗方法虽有多种，但多年来国内外临床经验认为，药物治疗乃是癌症疼痛治疗的主要依靠。WHO三阶梯癌痛治疗方案正是一个在国际上已被广泛接受的癌痛药物治疗方法。只要正确遵循该方案的基本原则，90%的癌痛都能得到很好的控制。

1止痛药给药法

wHO三阶梯癌痛治疗方法的基础是给药方法的“阶梯”概念，给药必须遵守5个基本原则：

(1)按阶梯给药：这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由轻到重按顺序选择不同强度的止痛药物。除非是重度疼痛，一般应首选非阿片类止痛药物（以阿司匹林为代表），属于三级阶梯第一级，用于轻～中度疼痛（表2）。如果达不到止痛效果或疼痛继续加剧，则升高到二级，以非阿片类药物加上弱阿片类药物（以可待因为代表，表3）。若疼痛仍不能控制或继续加剧，则应进入第三级，以用于中度～重度疼痛的强阿片类药物（以吗啡为代表，表4）替换之，也可同时加用非阿片类药，后者既能增加阿片类药物止痛效果，又可减少阿片类药物用量。此外，对有特殊适应证的患者，如特殊性神经痛或精神症状患者，均应加用辅助药物.

(3)按时给药：按规定的间隔时间给药，如每隔4H一次。避免按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。