第一军医大学学报1999年第19卷第2期

徐如祥柯以铨 张世忠 杨俊 李铁林 邓国鼎李新运 陈长才

摘要作者报告椎管内肿瘤296例。肿瘤主要发生于胸段，占41.9%，其次为腰骶和颈段，分别占25%和24.3%。病理学分类以神经纤维瘤最多，占122例，其次为脊膜瘤和先天性脊髓肿瘤。早期临床表现：髓内肿瘤以肢体麻木无力为主；而髓外肿瘤则以根性神经痛为主；硬脊膜外转移性肿瘤多以突发疼痛起病。早期诊断，尽早手术切除，是治疗本病最有效的方法。

关键词：脊髓肿瘤外科治疗

椎管内肿瘤是神经系统常见的疾病之一，严重影响病人的身体健康。近十余年来，随着CT及MRI等先进技术的应用，椎管内肿瘤的早期诊断显著提高；显微外科手术技术的开展使脊髓肿瘤，特别是髓内肿瘤全切除率大大提高，减轻了脊髓附加损害，有利于脊髓功能早期恢复^[1,2]。作者就我院近15年来收治的296例椎管内肿瘤进行总结分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 男169例，女127例。年龄最小4月，为腰骶部畸胎瘤，年龄最大74岁，为胸段肺癌转移。以21～50岁为最多见，占190例（64.3%）。

1.2 肿瘤部位 肿瘤位于髓内54例（18.2%），以星形细胞瘤居多，占21例，其次为室管膜瘤，占16例。髓外肿瘤占178例（60.1%），以神经纤维瘤为最多，占122例，其次为脊膜瘤，占39例。哑铃型肿瘤22例，其中神经纤维瘤18例，脊膜瘤4例。经第一次手术切除后，有8例术后肿瘤复发，行二次手术治疗。

1.3 临床表现特点与肿瘤和脊髓的关系，发生部位、性质等有密切关系。脊髓内肿瘤，如星形细胞瘤，室管膜瘤等，首发症状为肢体麻木无力，浅感觉障碍常自上向下发展，本组占34例（63.0%）；髓外肿瘤，如神经纤维瘤和脊膜瘤首发症状多为根性神经疼痛，浅感觉障碍自下向上发展。本组占114例（70.8%）；而转移瘤多位于硬脊膜外，表现为突然腰背疼痛16/20例，肢体瘫痪占11/20例。不同节段脊髓肿瘤各有其特点。

1.4 实验室检查脊椎X线照片仅32例提示椎弓根变薄或椎间孔扩大，9例示骨质破坏。腰穿奎肯试验显示完全或不完全性梗阻碍106例（35.8%），脑脊液蛋白含量升高50～4000 mg,占84例（28.4%）。CT扫描检查明确诊断126例（42.6%），MRI扫描确诊36例（84%），其中包括7例高颈段脊髓肿瘤经脊髓造影和CT检查未能明确诊断者。不同类型肿瘤CT、MRI检查表现特点不同。

1.5 手术治疗 本组手术治疗278例（98.9%）。手术治疗要求术前定位明确。应用显微手术，术中注意操作轻柔。肿瘤全切除率为73.3%。临床治愈率60.8% ，好转23.7%，无变化7.4% 。住院期死亡9例，死亡率为3.0%。

2 讨论

2.1 椎管内肿瘤的临床特点椎管内肿瘤是中枢神经系统常见疾病之一，以20～50岁多见，本组中21～50岁占190例（64.2%）。无明显性别差异。椎管内肿瘤的临床表现特点取决于肿瘤与脊髓的关系、肿瘤发生部位和肿瘤的性质等有密切关系。髓内肿瘤如胶质瘤，其首发症状多为肢体麻木无力，感觉障碍多从上向下发展^[3,4]。髓外肿瘤如神经纤维瘤、脊膜瘤等良性肿瘤首发症状多以根性疼痛，感觉障碍常自下向上发展。而硬脊外肿瘤如转移瘤多为突然起病，以疼痛为主，病情急剧恶化。肿瘤发生部位不同，其临床表现亦各有特点。如高颈段肿瘤早期表现为颈、肩及枕部疼痛。胸段肿瘤表现为胸、腹部神经根痛和束带感，而圆锥、马尾肿瘤均可引起感觉障碍，但前者呈对称性，而后者呈不对称性，较少发生括约肌功能障碍。

2.2 椎管内肿瘤的早期诊断椎管内肿瘤约70%～80%属于良性，早期诊断早期手术切除，效果良好。但由于多数椎管内肿瘤早期临床征象不典型，相当一部分病例症状出现反复，加之早期脊椎X线检查等阳性率低，其误诊及漏诊率可高达20%～30%。如何作到尽可能早期明确诊断，我们的体会是：（1）重视脊髓肿瘤发病初期的不典型征象。本组中有46例在发病后1～5个月，仅有神经根刺激症状或肢体麻木、束带感等表现，经CT或MRI扫描检查早期明确诊断。（2）正确选择和判断检查结果：对于疑有椎管内肿瘤者，如何选择恰当的检查，我们认为首先还是应该进行脊椎X线照片和（或）脑脊髓液动力学检查，根据骨质改变，脑脊液蛋白升高及奎肯实验不通畅等可作出脊髓肿瘤的初步诊断。但是，不能只刻守骨质改变及脑脊液动力学变化为唯一标准。有作者报告脊髓肿瘤的早期只有约30%的病例出现脑脊液蛋白含量升高及奎肯试验显示不通畅；至于X线照片，骨质改变的比例更低，仅为15～20%左右。（3）CT与MRI检查：由于CT与MRI检查具有无创伤性，检查耗时少、对椎管内肿瘤的发现，定位准确性高，近年来已较普遍作为早期检查方法，使椎管肿瘤的早期诊断准确性显著提高，误诊及漏诊率明显下降。^[1,5,6]。特别是MRI扫描对高颈段肿瘤的早期诊断优于脊髓造影和CT检查。本组7例高颈段脊髓肿瘤椎管造影及CT检查均未发现异常，后经MRI检查才明确诊断。我们认为，在条件允许的医院，CT扫描可作为疑有脊髓肿瘤患者的首选检查项目。通过上述三方面的处理措施，可使椎管内肿瘤的早期诊断率明显提高，降低误诊、漏诊率。本组中早期误诊、漏诊者46例，占15.5%。

2. 3 椎管内肿瘤的治疗椎管内肿瘤最有效的治疗方法是手术切除，以解除肿瘤对脊髓的压迫。手术前的定位方法常规采用铅字X线照片或脊髓造影CT定位，使肿瘤定位准确。手术原则是在不加重脊髓附加损害的前提下尽可能全切除肿瘤。具体做法是：（1）椎板咬除：使用咬骨钳，特别是椎板咬骨钳的头端较长，操作中稍有不慎咬骨钳头端撞击或挤压即可造成脊髓的附加损伤。（2）显微神经外科手术操作：采用常规的手术方法切除脊髓肿瘤时，虽然并未造成脊髓结构的直接损害，但约有35%的病例术后脊髓功能未能得到显著改善，其主要原因之一是手术时破坏了脊髓局部血液供应。应用显微神经外科技术，在直视下处理肿瘤供血动脉及静脉血管时，能够保留供应脊髓的小分枝血管，减轻手术时对脊髓局部血液循环的破坏，有利于脊髓功能恢复^[7，8]。此外，显微神经外科手术操作可准确地分离肿瘤与脊髓及神经根的粘连，避免附加损害。

对于脊髓恶性肿瘤如胶质瘤、转移瘤等，术后还应早期辅以放疗、化疗、生物治疗及全身支持治疗，可有助于提高患者生存质量，延长生命。

作者单位：徐如祥柯以铨 张世忠 杨俊 李铁林 邓国鼎李新运 陈长才(第一军医大学珠江医院神经外科，广州，510282）

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