中国矫形外科杂志2000年第7卷第3期

程福平综述杨述华杜靖远审校

摘要：目的：脊椎肿瘤以手术切除为首选方案，术中大出血，往往不能全部切除肿瘤，且术后死亡、并发症的发生率较高。术前选择性靶动脉栓塞为解决这一难题提供了一种有价值的新方法。方法：用seldinger技术经股动脉选择性血管造影，逐支超选择性栓塞肿瘤靶动脉。结果：成功的术前栓塞病例术中失血量明显减少，为400～3000ml。结论：脊柱肿瘤术前选择性靶动脉栓塞可明显减少术中出血。本文对栓塞的手术时机选择、栓塞后并发症的预防和处理分别进行讨论。

关键词：脊柱肿瘤靶动脉栓塞手术切除失血

脊柱肿瘤的治疗目前主要以外科手术及放射治疗为主，而手术切除肿瘤是较理想的方法，但由于受侵器官本身及周围组织器官解剖结构复杂、位置深在、肿瘤体积较大、外科手术失血过多、手术视野不清，往往不能全部切除肿瘤或因此限制手术治疗，且术后死亡、并发症的发生率较高。术中出现威胁性大出血而不得不终止手术是长期困扰外科医生的一大难题，脊柱肿瘤术前栓塞的应用为外科医生解决这一难题提供了一种有价值的新方法。本文综述近年来国内外文献，就脊柱肿瘤术前栓塞的优点、栓塞材料、操作方法、并发症的防治分别进行综述。

1导管及栓塞材料、操作方法

1.1栓塞导管栓塞所用导管与选择性血管造影相同，导管的粗细用F来表示导管外周径。根据所检查及栓塞的血管选用不同型号的导管。最常用的为含钡聚乙烯导管，Magic微导管系统和Tracker微导管。

1.2常用的栓塞物质Vetter等^［1］报道有聚乙烯醇泡沫(poiyvinyl alcohol PVA)、钢丝圈、明胶海绵。①聚乙烯醇泡沫(PVA)是一种永久性栓塞物质，颗粒小，直径多在150～500μm之间，可用于栓塞肿瘤内微小血管，不易产生侧支供血，栓塞效果良好。②钢丝圈，亦为一种永久性栓塞物质，常用于栓塞较粗大的肿瘤血管，易出现肿瘤血管侧支建立，一般与明胶海绵或PVA联合应用以加强栓塞效果。③明胶海绵，是一种暂时性栓塞物质，一般被栓塞血管可在7～21d内再通。亦有文献报道应用明胶海绵后，在24d内溶解吸收血管再通。

1.3操作方法有关解剖知识：脊柱、骨盆肿瘤的供血比较复杂，可单支血管供血，亦可多支供血；可由同一水平的肋间或腰动脉供血，亦可由双侧髂内动脉供血；有的除双侧髂内动脉供血外，还有腰动脉或骶正中动脉供血。双侧骶外侧动脉为盆腔肿瘤供血动脉，两侧膀胱上动脉、闭孔动脉、阴部内动脉亦参与肿瘤供血。人体腰动脉通常有4对，即L₁、L₂、L₃、L₄动脉。L₅动脉可从骶正中动脉起始部下方向两侧发出。脊髓的前面部分由脊髓前动脉供血，后面部分由脊髓后动脉供血。脊髓前动脉由椎动脉发出，且接受来自肋间动脉的前根动脉及腰动脉的血液。最大的脊髓前根动脉又称Adamkiewicz动脉，此支一般起自T₈～L₄水平，脊髓后动脉接受来自后根动脉的分支，这些动脉可起自肋间动脉或腰动脉。

局麻或全麻下，用Seldinger技术经股动脉选择性血管造影，了解肿瘤的供血动脉。然后，逐支超选择地插入需栓塞的肿瘤供血动脉，注射造影剂证实导管位置无误，不会损伤供给其他重要脏器的动脉，如根髓动脉(adamkiewicz动脉)时，开始缓慢注射与造影剂混合的栓塞剂，直到该供应肿瘤动脉血流量完全停止，造影剂为76%泛影葡胺加生理盐水稀释至40%，栓塞物质为1～2mm，明胶海绵颗粒及钢丝圈。注入少许造影剂清洗导管内栓塞剂，并证实栓塞效果后再做另一处肿瘤动脉栓塞。

(1)颈椎肿瘤栓塞前常规作患侧颈总、颈内或颈外动脉造影，以观察病变区血管及供血动脉情况、并详细观察各支动脉走行及形态，以便作进一步超选择插管栓塞动脉。

(2)脊柱肿瘤栓塞时，均需先行主动脉造影，显示肿瘤供血血管，造影剂总量30ml，持续造影2～3s，再将导管选择性插入肿瘤供应血管内造影并随即栓塞。

(3)骶骨肿瘤，采用seldinger法穿刺股动脉逆行将导管经股动脉向近心端插入，在腹主动脉分叉处稍近端做造影，以了解肿瘤供血动脉的情况。然后分别插入两侧髂内动脉做造影。以明确肿瘤部位、范围、供血动脉与周围组织的关系和协助判断肿瘤的性质，采用明胶海绵碎粒和细条作为栓塞剂，将两侧髂内动脉和其他所有靶血管栓塞。最后在腹主动脉分叉处近端再做造影，以明确肿瘤供血血管全部被栓塞为止。术中宜给镇痛或镇静剂，以免病人因栓塞时疼痛而燥动，出现DSA伪像^［2，3］。

2脊柱肿瘤术前选择性靶动脉栓塞应用的优点

经导管栓塞脊柱肿瘤对缓解疼痛，限制肿瘤生长，减轻脊髓压迫症状有明显的疗效，有关报道国外已有很多^［4，5］，近年来，脊柱肿瘤的术前栓塞越来越受到临床外科的重视。术前肿瘤供血动脉栓塞有以下几方面的优点。

2.1减少术中出血术前行选择性动脉栓塞(selective arterial embolization SAE)可有效地减少术中出血量，降低手术危险性，从而为根治手术创造条件，术前栓塞，据有关文献报道，未经术前栓塞或栓塞不成功的病例平均术中出血量多在3500ml以上，多者可达15 000ml，成功的术前栓塞病例术中失血量明显减少，多在3 000ml以内。Vetter等^［1］报告18例颈脊髓肿瘤术前行选择性动脉栓塞后，术中平均失血2400ml。Hess等^［6］报道17例脊柱转移瘤术前栓塞后行广泛切除，术中出血平均为2088ml。 Smith等^［7］报告20例脊柱肿瘤术前经动脉栓塞，除1例合并有嗜铬细胞瘤术中大出血而未能彻底切除，其他手术均顺利完成，术中出血明显减少，出血量在300～5000ml，平均为1 871ml。徐万鹏等^［8］指出不仅术中出血多，而且术后还可从引流管引出陈旧血1500～2 000ml，他报告123例，术中死亡3例，术后由于电解质紊乱等并发症死亡3例。Gellad等^［4］认为术前栓塞成功的标准是栓塞后造影显示肿瘤染色较栓塞前减少75%以上。术中失血量在800～2 800ml之间，平均术中失血1 800ml。他报告的脊柱转移性肿瘤术前栓塞病例中14例满意。术中平均失血1850ml，8例不满意术中出血为3 500～15 000ml。Broaddus等^［5］报道6例脊柱转移性肿瘤和骶骨巨细胞瘤，术前用明胶海绵颗粒、微弹簧钢圈和微纤维胶原(microfibrillar collagen MFC)行9次栓塞，术中失血量为400～1 600ml。而未行术前栓塞病人的失血量多达1500～3 000ml。其中1例T_10～11肾细胞癌转移瘤病人因神经症状加重而紧急椎管减压，术前未行栓塞。仅行肿瘤部分切除即中止手术，术中出血量在3500ml。而术前施行栓塞后，再做更广泛的肿瘤切除，术中出血仅为400ml。另1例S_1～4巨细胞瘤非常大，包括骶骨及腹膜后，第1次手术行肿瘤内切除，术中广泛出血，失血量为5200ml。第2次在栓塞后行肿瘤根治性切除，失血量仅为500ml，明显减少。

血管丰富的骨肿瘤手术时大量失血是手术者迄今面临的棘手问题。由于大量失血，可能无法将肿块完全切除，延长手术时间，增加并发症。如骶尾部肿瘤，血供十分丰富、手术出血量大，并可引起患者术中休克或死亡。Turcotte等^［9］亦报告12例高位骶骨肿瘤切除术，术中虽然结扎了髂内动脉，但失血量仍达2000～20 000ml，平均7 000ml。其中1例还于术后即刻因继发于恶性出血而死亡。其易致大出血的解剖原因为：(1)骶骨的血供丰富，其血供来自双侧髂内动脉和骶中动脉，其间有广泛吻合支并与臀上动脉吻合，其伴行静脉形成骶前静脉丛；(2)肿瘤供血管增生、增粗，内部及周围血池形成，吻合支及静脉血管广泛，出血量大；(3)肿瘤部位与大血管距离短，其供血血管及病变区血压高，损伤后出血速度快；(4)髂总或髂内静脉及骶前静脉丛可因肿瘤压迫而充血，操作中很容易破裂出血。预防大出血的措施包括：①骨肿瘤术前行选择性动脉栓塞，不仅能大大减少出血而且使肿瘤发生坏死，肿块缩小，有利于完全切除。②对巨大或高位骶骨肿瘤切除患者采用控制性低血压麻醉或者低温低压麻醉。Lund等^［10］通过动静脉血体外膜氧合(ECMO)装置，在低温低灌注条件下对一名33周孕龄的早产儿成功施行了骶尾部巨大畸胎瘤切除术，术中失血仅550ml；③备好充足的血源，手术中开放2个以上静脉通道，详细记录出血量、尿量和各种液体输入量，及时调整输血输液，保证手术安全；④若肿瘤较大，或位置偏高，可考虑术中结扎双侧髂内动脉和骶中动脉，以减少出血，必要时可暂时阻断髂总动脉或腹主动脉。许多学者认为术中出血量多少与术前栓塞肿瘤是否彻底，使用的栓塞剂及手术间隔的时间长短有关。明胶海绵在7～21d内经蛋白分解酶途径降解并吸收。血管内血栓实际上栓塞后24h内就开始溶解，所以最好在24h内手术。以防血管再通和肿瘤侧支循环的重建。此外，术前行SAE不但明显减少术中出血，为根治手术创造条件，而且可缩短手术时间，使手术野无血，从容地行各种手术，从而改善手术效果^{［11，12］}。

2.2阻止肿瘤生长、缩小肿瘤体积脊柱肿瘤，尤其是动脉瘤样骨囊肿和血管瘤于栓塞后肿瘤体积缩小，阻止肿瘤生长，减轻脊髓压迫，而对脊柱转移瘤缩小肿瘤的作用不明显^{［11，13，14］}。

2.3减轻疼痛晚期恶性骨肿瘤患者的主要症状为严重的顽固<