中国矫形外科杂志2000年第7卷第3期

徐卫东吴岳嵩张春才禹宝庆李光业刘植珊侯铁胜

摘要：目的：讨论股骨颈重建型交锁髓内钉在股骨粗隆下复杂骨折及肿瘤中的应用。方法：26例创伤性骨折，5例股骨粗隆下肿瘤(2例病理骨折)，按Seinsheimers分类：Ⅱ型3例，Ⅲ型5例，Ⅳ型16例，Ⅴ型4例。采用股骨颈重建型交锁髓内钉固定。结果：30例获得随访10～113个月，平均29个月。术后病人无需外固定，未出现感染、交锁钉断裂等并发症。可早期功能锻炼及不负重下地，优良率为93.4%。结论：作者认为对粗隆下及合并其它部位的复杂股骨粉碎骨折、粗隆下肿瘤等，重建股骨颈型的闭合交锁髓内钉较为合适，创伤小、并发症少，缩短了住院日，并且骨折愈合快，功能恢复佳。

关键词：交锁髓内固定股骨骨折股骨肿瘤治疗

股骨粗隆下骨折是股骨骨折较难处理的部位，临床还经常遇到股骨粗隆下广泛粉碎骨折及粗隆下的股骨干病理骨折或肿瘤，需要切除肿瘤后重建股骨，而难以用一般髓内钉、AO角钢板或Richards钉等内固定治疗，达到既固定牢靠又创伤小、并发症少，最终功能较好的目的。本院骨科从1987～1997年，应用股骨颈重建型交锁髓内钉治疗股骨粗隆下严重粉碎骨折及肿瘤31例，疗效优异，目前国内尚未见报道，现报告如下。

1资料与方法

从1987～1997年，对31例股骨粗隆下粉碎骨折或肿瘤行股骨颈重建型交锁髓内钉固定。男27例，女4例。年龄最小23岁，最大65岁，平均39.6岁。创伤致骨折26例，原因：车祸19例，高处坠落跌倒7例。股骨粗隆下肿瘤5例(2例发生病理骨折)，2例骨囊肿，2例骨纤维结构不良，1例前列腺癌骨转移。这28例创伤和病理性粗隆下骨折按Seinsheimers分类^［1］(图1)：Ⅱ型3例，Ⅲ型5例，Ⅳ型16例，Ⅴ型4例。肿瘤病人作常规处理后交锁钉固定。早期使用的交锁钉为本院吴岳嵩等^［2］研制的全锁钉，目前多数采用进口Russell-Taylor股骨颈重建型交锁钉，并大多采用闭合交锁钉技术，仅在插导针有困难时，为缩短手术时间和医生接触X线射线，作小切口暴露骨折端辅助，尽量少剥离骨膜和软组织。

图1粗隆下骨折Seinsheimers分类

术后病人一般不需任何外固定，1周左右进行持续被动活动功能锻炼，逐渐扶拐下地，但不负重，术后10d左右出院。骨折愈合前门诊每4～6周复查1次，根据骨折愈合情况，指导病人的功能锻炼，主要是股四头肌的收缩、膝关节的活动，而并不急于早期弃拐行走锻炼，手术后6～8周左右骨痂跨过骨折端时开始负重。

2结果

31例病人30例获得随访，从10～113个月，平均29个月。闭合交锁钉固定不需输血，手术时间一般为60～120min。闭合插钉病人术后4～6月骨折已愈合，较开放插钉快。交锁钉固定术后12～18月取钉，16例已取钉，未出现拔钉后再骨折。术后没有出现感染、肺炎、脂肪栓塞、深静脉栓塞等早期明显的并发症，无交锁钉退钉、松动或断裂并发症。

疗效结果评定标准，优：患肢短缩≤2cm，髋、膝关节活动正常，骨折6月内愈合者23例(76.7%)；良：患肢短缩≤2cm，髋、膝关节活动较健侧差10～20°，骨折在6～9月愈合者5例(16.7%)；差：患肢短缩＞2cm并有明显跛行，膝关节僵直、屈曲≤90°或髋关节活动受限者2例(6.6%)。优良率为93.4%。

3典型病例

患者，男，20岁，工人。因右股骨粗隆下骨囊肿作病灶清除并植髂骨及骨水泥充填，术后3月病理骨折并畸形愈合。即予畸形矫正、植骨及交锁髓内钉固定。术后3个月骨折端见大量骨痂，骨折愈合良好，术后18个月取钉，随访30个月，病人患肢功能优，骨囊肿无复发(图2)。

图2患者，男，20岁，工人．因右股骨粗隆下骨囊肿（A）作病灶清降除并植髂骨及骨水泥充填，术后3月病理骨折并畸形愈合（B）．即予畸形矫正、植骨及股骨颈重建型 一锁髓同钉固定．

术后3个月骨折端见大量骨闸，骨折一鸣惊人事良好（C），术后18个朋取钉

（D），随访30个月，病人患腩功能正常，骨囊肿无复发．

患者，男，44岁，个体户。因跌倒致左股骨粗隆下粉碎骨折予进口Richards钉固定，术后2月未负重情况下钢板折弯，螺钉退出，髋内翻。予直径12mm股骨颈重建型交锁钉固定，术后畸形矫正，随访9个月病人功能优(图3)。

图3患者，男，44岁，车祸致股骨粗隆下粉碎骨折．

予进口Richards钉固定，术后2朋未负重情况下钢板折弯、螺钉退出，髋内翻（A）．予直径12mm股骨颈重建型交锁钉固定，术后畸形矫正（B）．

图4患者，男，32岁．车祸致左股骨粗隆下及胫骨中上段同侧粉碎骨折．予粗隆下骨折超长Richards钉固定，创伤大，术后切口感染、窦道形成．

4讨论

Koch指出股骨压应力最大的部位在小粗隆远端7.5cm处的内侧骨皮质，以往对这一骨折治疗常出现较高的并发症：感染、延迟愈合、畸形愈合以及内固定失败等。对粗隆下长斜形、广泛粉碎或合并其它部位的骨折更是难以处理。对这些骨折的处理首选间接复位技术，而不是以前所采用的解剖复位和小心重建内侧支撑的方法，不要理想地要求达到完全解剖重建，必须保留骨折块的血液供应^［3］。

股骨粗隆下骨折时，近端骨折片小，髓腔大。Kuntscher髓内钉对这类骨折固定不合适，而附加用钢丝捆绑，也不能防止骨折短缩、旋转。由于Zickel或Garmma钉为短节段，应力分布相对集中，对粗隆下广泛粉碎骨折，不能取得较好的稳定性及抗旋转功能。甚至有作者指出Zickel钉取出后再骨折率较高，反对应用于年轻病人，并认为其可能存在设计上的不足，而应用鹅颈钉、AO类的角钢板或Richards钉是不适合粗隆下骨折的，并发症高达20%^［4］。有作者采用超长的Richards钉—钢板类结构治疗粗隆下粉碎骨折，手术操作范围广、创伤大，容易引起感染、骨折延迟愈合或骨不连，而对骨折并不能起到牢固的固定(图4)。国内李斯明等^［5］对Garmma钉作了改进，更符合国人临床应用，取得了较好的疗效。但提出对粗隆下长斜形或严重粉碎骨折，单独用Garmma钉类的短节段交锁钉很难达到牢靠固定，而需使用辅助固定，如环扎钢丝等。许多作者比较了Zickel钉、粗隆部角钢板和交锁钉应用粗隆下骨折的疗效，一致认为交锁髓内钉固定，手术出血少、时间短，并发证少，而适应证广，对任何粉碎复杂的骨折及股骨肿瘤切除后需重建股骨的均可适用。

股骨重建型交锁髓内钉适用于包括小粗隆的粗隆下骨折，严重的股骨干粉碎骨折和同侧的颈/干骨折。对一些严重粉碎骨折，则特别适合采用闭合交锁钉技术，大大减少了创伤的程度，防止了这类复杂骨折治疗中的许多严重并发症。而且闭合交锁钉治疗后骨折愈合快，在术后约4～5月即愈合，6～7月病人已可行走，并恢复正常工作。本组病例无感染，关节功能恢复较好，优良为93.4%。Taylor等^［6］对5例年轻跳伞军人粉碎性粗隆下骨折作了重建股骨颈型交锁髓内钉固定，随访22个月，疗效优，并均重回部队。

股骨颈重建型交锁髓内钉也可用于粗隆下病理性骨折或肿瘤切除和植骨后需重建股骨。本组病例中5例为股骨粗隆下骨肿瘤，作肿瘤常规处理后重建股骨颈型交锁髓内钉固定，平均随访16个月，骨折均愈合，患肢功能正常，疗效优。重建型交锁髓内钉还可用于骨短缩或延长的重建手术。

由于重建股骨颈型交锁髓内钉维持了正常的颈干角，并且通过髓腔中央承担应力，无需重建内侧皮质的连续性，承受扭力小，能起到正常股骨的力学作用效果，有利于骨折愈合，并且防止了髋部畸形的发生。术后即可作功能锻炼，早期不负重下地，缩短了住院日。本组病例平均住院日为19d。

对粗隆下骨折治疗时，作交锁钉固定，应选用静力型锁钉。因为局部肌肉力量大，容易引起骨折短缩，旋转，交锁钉退出或进入膝关节，并且不利于早期活动。绝大多数骨折均在静力状态下愈合。研究表明，静力型锁钉与动力型锁钉在骨折愈合方面无差别，而相反，动力型锁钉容易引起较多的并发症，给临床治疗带来问题。

在作股骨颈重建型交锁钉时，应尽量以闭合锁钉为主。病人取仰卧位，患侧臀部垫高，外展正常下肢，同时内收躯干和受伤的肢体。患侧屈髋15°，用骨牵引或特殊的鞋牵引。用影像增强器判断骨折近端的移位，旋转骨折远端以对合近端。

在大粗隆顶端上方作一直切口，长约6～10cm，视病人体形胖