中国胃肠外科杂志1999年第2卷第4期

——附36例临床分析

何小东刘洪生张振寰张思源朱预

摘要目的：探讨提高原发性胃淋巴瘤的诊治水平。方法：回顾性分析36例胃淋巴瘤病例。结果：在本组资料中，病理分期(Arbor标准)为Ⅰ_E期15例，Ⅱ_E期7例，Ⅲ_E期8例，Ⅳ_E期6例；术前误诊率为22.2%，手术切除率为72.2%。手术加化疗5年生存率，低度恶性胃淋巴瘤为87.4%，高度恶性胃淋巴瘤为52.1%；单纯化疗时高度恶性胃淋巴瘤5年生存率仅为17.6%。结论：早期诊断、切除胃的原发病灶加术后联合化疗是提高原发性胃淋巴瘤生存率的主要因素。

关键词：胃淋巴瘤切除诊断

原发性胃淋巴瘤发生率近年有增高的趋势，由于该病的临床表现缺乏特异性，如何提高术前的早期诊断率和生存率是外科面临的挑战之一。在本组资料中，我们分析了1988年至1998年间我院收治的36例原发性胃淋巴瘤并总结诊治体会。

临床资料

所有入选的病例皆符合下列标准：(1)发病时表浅淋巴结无肿大；(2)X线胸片示纵隔淋巴结不大；(3)外周血象白细胞计数正常；(4)脾脏在手术探查时无肿瘤；(5)肿瘤源于胃，病理证实为NHL(non-Hodgkin's lymphoma)。36例患者中，男24例，女12例，年龄21～78(平均41.3)岁。临床症状以中上腹部疼痛、消瘦为主，部分患者伴有发热(12例)，来我院就诊时病程平均为18个月。上消化道造影和胃镜诊断胃恶性淋巴瘤为28例，其余8例术前诊断胃癌，误诊率为22.2%。全胃切除14例，胃次全或大部切除12例，术后均进行化疗，方案为CHOP(环磷酰胺、阿苯、长春新碱、泼尼松)，术后1周左右开始，平均化疗时间8个月。还有10例只接受单纯化疗。病理部位位于胃窦16例，胃体3例，窦体4例，底体3例和全胃10例。病理分期(Arbor标准)为Ⅰ_E期15例，Ⅱ_E期7例，Ⅲ_E期8例，Ⅳ_E期6例。1例在术后化疗期间，消化道大出血死亡，其余均在化疗后出院。有效随访共27例，平均随访时间64个月。手术加化疗患者21例，其中属低度恶性11例，5年存活率为81.8%(9/11例)；高度恶性10例，5年存活率为50.0%(5/10例)。只采用化疗6例(均为高度恶性)，5年生存仅1例。

讨论

一. 临床表现与诊断

胃恶性淋巴瘤以50岁以上年龄发病为多，临床表现无特殊性，常见的症状有上腹痛、体重下降、恶心、上消化道出血(肿瘤的溃疡可导致上消化道出血)。上消化道造影和胃镜检查诊断胃淋巴瘤的阳性率不高，多数患者误诊为晚期胃癌而放弃治疗，从而丧失最佳治疗时机。在本组资料中早期低度恶性胃淋巴瘤5年生存率可达81.8%，因此我们认为提高胃淋巴瘤早期诊断是改善生存率的关键因素之一。以下几点应引起注意：(1)较之胃癌患者年轻、症状较轻、病程较长，本组资料中最年轻者仅为21岁；(2)全身情况相对比较好；(3)X线特点为病变比较广泛、黏膜皱壁不规则性粗大、胃壁柔软度消失，但是胃蠕动和收缩仍然存在，胃腔并不缩小；(4)纤光胃镜的病灶发现率高，一是扁平状隆起，可出现一个或多个小溃疡，多为生长慢的低度恶性淋巴瘤，另一是巨大肿块出现，黏膜可出现多发大而浅溃疡，不规则弥漫性增厚僵硬，多为高度恶性淋巴瘤；(5)CT可显示胃壁明显增厚、不规则。

二. 组织学分类和生物学特点

根据Ann Arbor会议标准，临床上将胃淋巴瘤分为四期，Ⅰ_E期：病变局限于胃；Ⅱ_E期：病变在胃，并波及区域淋巴结；Ⅲ_E期：病变已波及膈肌上下；Ⅳ_E期：病变波及1个或1个以上的淋巴结外器官或组织的广泛转移。组织学的分类方法很多，但对分析预后似乎意义不甚明显。Pytel等^［1］提出临床分类修改标准：肿瘤局限于黏膜层、黏膜下层，其直径小于7 cm，属低度恶性；肿瘤已穿透浆膜层，直径大于7 cm，属高度恶性。按Pytel分类，本组资料中，低度恶性胃淋巴瘤11例，5年存活率81.8%，高度恶性胃淋巴瘤共10例，5年生存率50.0%。胃肠道NHL的生物学特性与淋巴结内NHL不同。胃肠道淋巴组织(gut-associated lymphoid tissure, GALT)作为黏膜相关淋巴组织(MALT)的一部分，主要以B淋巴细胞为主，外周淋巴结主要是T淋巴细胞，在GALT中，分泌IgA的B淋巴细胞比外周淋巴结明显增多，其生物学特点：(1)回家现象，MALT的淋巴细胞进入血循环后往往又回到上皮部位，而不进入非上皮部位，不转移到外周淋巴组织；(2)亲上皮性，MALT在正常情况下就可浸润于上皮细胞内，发生淋巴瘤时，瘤细胞亦广泛浸润于上皮组织中，因而具有淋巴上皮病变的组织学特征；(3)多具有自身免疫反应的基础病变；(4)瘤细胞主要为中心细胞样细胞^［3］。

三. 治疗方法

有关治疗方案目前存在较大争议。有作者主张积极手术，辅助性放疗和化疗不能提高生存期^［2］，胃淋巴瘤行根治性切除其5年生存率明显高于其它方法。Lucandri^［3］认为只有Ⅰ_E和Ⅱ_E期的胃淋巴瘤适合行胃大部切除术。Kodera^［4］报道60例胃早期低度恶性淋巴瘤，只单独进行胃癌根治术，其5年生存率达到95%。Ishizuka^［5］认为无论采取化疗还是手术切除，局部淋巴结转移和肿瘤的浸润深度是决定预后的关键因素。国内多数作者认为应首先切除原发病灶，然后加术后化疗或放疗。在本组资料中，手术切除加联合化疗在高度恶性胃淋巴瘤5年生存率达50.0%，而只进行联合化疗的6例中，仅有1例生存在5年以上。我们认为手术切除肿瘤，不仅能减少肿瘤组织在体内的容量，提高化疗的效果，而且可以避免化疗期间可能出现的穿孔和大出血。因此对不能行根治切除术的晚期高度恶性胃淋巴瘤，也应行积极的姑息切除，术后再辅以联合化疗或者术前化疗再行手术切除可望取得较好的效果。

作者单位：中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院基本外科

参考文献

1Pytel J, Sigon R, Bidoli E, et al. Primary gastric non-Hodgkin's lymphoma-Does surgery still play any role? Eur J Surg Oncol 1994;20:525-536.

2纪小龙.胃淋巴瘤——一种可治愈的与Hp有关的恶性肿瘤.新消化病学杂志1997；5：681-683.

3Lucandri G, Stipa F, Mingazzini PL, et al. The role of surgery in the treatment of primary gastric lymphoma. Anticancer Res 1998;18:2089-2094.

4Kodera Y, Yamamura Y, Nakamura S, et al. The role of radical gastrectomy with systematic lymphadenectomy for the diagnosis and treatment of primary gastric lymphoma. Ann Surg 1998; 227: 45-50.

5Ishizuka H, Kubota T, Hayashi N, et al. Management of primary gastric lymphomas from a surgeon's viewpoint. Oncol Rep 1999;6:103-106.