中华病理学杂志1999年第1期

米粲

关键词：粘液瘤组织来源

许多软组织肿瘤都可含粘液，如神经纤维瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤及横纹肌肉瘤等，都可发生粘液变性，这些肿瘤都有其明确的组织起源。几种软组织肿瘤的组织来源尚有争议，肿瘤组织内含较多粘液成分，虽然较少见，但正确认识其形态特点，注意与其它肿瘤鉴别，堪称十分重要。

一、粘液瘤(myxoma)

是较少见的软组织肿瘤，肉眼均呈粘液样外观，大多数无明确界线，可延及周围邻近组织。主要发生在成年人，尤以女性多见。儿童诊断粘液瘤需十分慎重。粘液瘤最常发生的部位为骨骼、肌内、关节旁及皮肤。

肌肉内粘液瘤(intramuscular myxoma)最常发生在大腿，其次为肩部、臀部及上臂等处的大肌肉内，肿瘤完全被肌肉围绕。1965年Enzinger等报道34例肌肉内粘液瘤证实为一良性肿瘤。绝大多数肌肉内粘液瘤为单个，偶见多发性肌肉内粘液瘤^［1］。多发性肌肉内粘液瘤往往同时伴有单个骨或偶见多个骨的纤维结构不良改变，二者一般都发生在相同的解剖部位，且经过很长的间隔期，在儿童生长期首先发生骨的纤维结构不良，经历多年后，成年期再出现多发性肌肉内粘液瘤。我们诊断1例大腿肌肉内粘液瘤，因对其不熟悉，最初曾考虑为肌肉内粘液性脂肪瘤。

关节旁粘液瘤(juxta-articular myxoma)主要发生在膝关节，其次见于肩、肘、踝等处。1992年Meis及Enzinger^［2］报道65例关节旁粘液瘤，其中57例(88%)在膝部，局部肿胀或形成肿块，肿瘤境界不清，常迅速增大伴囊性变。

皮肤粘液瘤(cutaneous myxoma)文献报道极少，它与皮肤粘蛋白病是两种不同的病，后者是指一组疾病，粘蛋白聚集在真皮为其突出特征，如皮肤灶性粘蛋白病(cutaneous focal mucinosis)指真皮无症状、病变小(平均直径＜1cm)，面部、躯干多见，局部切除即可治疗。皮肤粘液瘤常为较大的病变，肉眼境界清楚，主要单发，比其它部位粘液瘤有更多的血管间质。如皮肤粘液瘤伴心脏粘液瘤，皮肤色素斑及内分泌功能过高，如引起Cushing综合征同时出现，则称为Carney综合征。皮肤粘液瘤还应与皮肤粘液水肿及皮肤粘液囊肿区别。皮肤粘液水肿临床上特征性皮损局限于双小腿胫骨前区，为隆起的非凹陷结节或斑块，患者常伴有甲状腺机能亢进经治疗可缓解但持续合并眼球突出(Grve眼病)。皮肤粘液囊肿为小、软的圆顶形囊性结节或呈丘疹状、疣状，发生在手指背侧远端真皮处，一般直径不超过2cm。皮肤粘液囊肿治疗较困难，常复发。

以上不同部位粘液瘤镜下形态相同，见少量不明显的瘤细胞存在于大量的粘液基质内，肿瘤组织内血管极少。免疫组化：波形蛋白阳性，S-100蛋白阴性，结蛋白阴性。电镜示纤维母细胞或肌纤维母细胞特点。

鉴别诊断：肌肉内粘液瘤一般不复发，Hashimoto等报道17例中，15例随访7个月～14年，无1例复发，但因其较大且位置深达肌层，故应与含粘液肿瘤，特别是粘液性脂肪肉瘤鉴别。关节旁粘液瘤易复发，Meis等报道65例中，29例有随访者，10例复发，且有15例(23%)最初考虑或诊断为各种肉瘤：粘液性脂肪肉瘤、粘液性恶性纤维组织细胞瘤、胚胎性横纹肌肉瘤等，故鉴别尤为重要。

二、软组织骨化性纤维粘液瘤(ossifying fibromyxoid tumor of soft parts, OFMT)

这是一种近年被证实的纤维-骨肿瘤，生物学行为一般为良性，此瘤较少见，1989年首次由Enzinger等^［3］报道59例AFIP会诊病例，此后仅有少量记载，据世界英文文献统计，迄今不足100例。OFMT最常发生于四肢皮下或深部骨骼肌，生长缓慢，以40～70岁男性患者多见。肉眼观一般为直径小于4 cm、无痛性、境界清楚、白色、质实或质韧的肿块，偶见肿瘤周围及肿瘤中心有骨组织。镜下观察：呈小叶状，表面有一明确的厚的胶原化纤维包膜，并见其延伸至肿瘤内，将瘤组织分割成分叶状。80%的病例纤维包膜内及肿瘤小叶纤维间可见组织学良性的骨小梁或不规则分支状骨片。瘤细胞较一致，小圆形或多角形伴染色淡的泡状核，小核仁。胞浆淡伊红色或透明状。瘤细胞排列成束状、巢状，有时呈血管球样或Laci form。可见骨样组织，核分裂象少见，平均1～2个/10HPF。瘤细胞间基质为粘液样和玻璃样变胶原纤维，部分病例瘤组织内有钙化及软骨形成。组化染色：瘤细胞间有丰富的网状纤维，糖原阴性，部分病例PAS阳性；AB、胶样铁及粘液卡红染色均为阳性。免疫组化检测：大部分瘤细胞S-100蛋白阳性，近年文献报道，少部分病例结蛋白及肌动蛋白阳性，胶质纤维酸性蛋白（GFAP）、Leu-7偶见阳性。超微结构突出特点为瘤细胞胞浆内含丰富的中间丝，可见不连续、节段状、厚的外膜。完整的基底膜围绕瘤细胞。

鉴别诊断：（1）骨外软骨源性肿瘤：软骨母细胞瘤，软骨粘液纤维瘤及粘液性软骨肉瘤等。（2）上皮样神经鞘瘤及恶性上皮样神经鞘瘤。（3）软骨化生的汗腺瘤。（4）血管球瘤。

预后：73%病例局部切除后治愈，但少数病例可局部复发(1次或多次)，个别甚至可发生转移。因此有学者认为OFMT实质上是一种低度恶性肉瘤。目前，大多数学者主张将不典型和恶性OFMT单独列为一种类型。

此瘤组织发生至今不明，根据免疫组化检测及电镜观察结果的不同，有平滑肌、软骨及神经鞘等来源学说，有学者提出OFMT是由神经鞘和平滑肌共同来源的一种特殊类型肿瘤。

三、软组织恶性骨化性纤维粘液瘤(malignant ossifying fibromyxoid tumor of soft parts)

1995年Kilpatrick等^［4］报道6例极为罕见的不典型和恶性OFMT，病程进展较快，个别发生肺转移。肿瘤发生在肢体皮下，男性多见，均为成年人。巨检同OFMT。镜下所示除与OFMT相同的组织学表现外，最主要的特点是骨片和骨样组织常分布在肿瘤的中心部位，骨样组织内可见肥胖、核有异形的瘤细胞。灶性区域瘤细胞高度密集，核分裂象数＞2个/10HPF。免疫组化染色与电镜观察结果与良性OFMT无明显不同。

鉴别诊断：（1）骨外骨肉瘤，（2）恶性神经鞘瘤，（3）滑膜肉瘤。

我们最近遇见1例恶性OFMT，患者为15岁女孩。肿瘤位于枕部帽状腱膜下软组织内，大小为4cm×3cm×2cm，侵及颅骨外板。术后1月余，局部肿瘤复发。

四、伴有上皮成分或不伴上皮成分表浅性血管粘液瘤(superficial angiomyxomas with and without epithelial components)

1988年Allen等^［5］报道了28个病人的30个皮肤和皮下不常见的血管粘液瘤，其中9例肿瘤内见上皮成分。此瘤均为单发，主要位于躯干及下肢，少数可发生在头颈部及手臂，均在皮肤浅表部位，为无痛、生长缓慢的结节(最长病程可达10年)。临床往往诊断为表皮样囊肿、基底细胞癌及毛发上皮瘤等。肿瘤直径多为1～5 cm，界清、质软、分叶结节状隆起于皮肤。切面半透明胶冻状。镜下观察主要由星状及梭形瘤细胞、大量薄壁小血管和多量粘液基质组成。瘤细胞无异型性，核分裂象少，＜1个/10HPF。小至中等大小血管散在于粘液样基质及胶原间隔内。粘液基质PAS阴性、AB(pH 1～4)阳性。少数病例伴不正常的上皮成分，可以是表皮样囊肿或毛发上皮瘤等。免疫组化染色：波形蛋白阳性，S-100蛋白阴性，结蛋白阴性。电镜下见糖蛋白型的基质伴胶原原纤维及散在分布的纤维母细胞。未见肌纤维母细胞、软骨及Schwann细胞分化证据。

鉴别诊断：主要应与含粘液的某些软组织病变与肿瘤鉴别：粘液性神经纤维瘤、粘液性隆突性皮肤纤维肉瘤、结节性筋膜炎、粘液性脂肪瘤及侵袭性血管粘液瘤等。

此瘤为良性肿瘤，极少数病例可复发，但不超过1次。伴上皮成分者复发率高于纯血管粘液瘤。我们曾报道1例26岁女性患者，右臂皮肤表面浅表性血管粘液瘤，并伴表皮样囊肿形成。

五、侵袭性血管粘液瘤(aggressive angiomyxoma)

侵袭性血管粘液瘤是一种罕见、局部侵袭、低度恶性的软组织肿瘤。Steep及Rosai于1983年首次报道9例。1997年Granter等^［6］报道了16例，为最多病例报道。

肿瘤基本上发生在成年女性的盆腔及会阴部软组织。最近有文献记载了发生在男性腹股沟区、精索、阴囊及盆腔内的侵袭性血管粘液瘤^［7］。

肉眼观为境界不清的肿块，常可见肿瘤侵及邻近纤维脂肪组织。直径从几厘米至超过20 cm。切面胶冻状。镜下观察见梭形或星形瘤细胞散在分布于明显粘液样变且伴胶原纤维的粘液样背景中，有大量各种大小的血管(从小的薄壁毛细血管至大的厚壁且有玻璃样变的大血管)，但重要的是既无树枝状亦无吻合型血管存在。每1例均见灶性出血。瘤细胞一般无异形性，也不见核分裂象。个别肿瘤见灶性似血管肌纤维母细胞瘤样结构。免疫组化染色瘤细胞示波形蛋白阳性，S-100蛋白、神经元特异性烯醇化酶及角蛋白阴性。肿瘤间质细胞及血管周围肌样细胞示结蛋白阳性及平滑肌肌动蛋白阳性。超微结构见纤维母细胞样或肌纤维母细胞样细胞。

鉴别诊断：本瘤除与其它含粘液的软组织肿瘤如粘液性脂肪肉瘤、粘液性神经纤维瘤及葡萄状肉瘤等鉴别外，特别强调应与血管肌纤维母细胞瘤鉴别，因二者虽然临床与组织学有许多相似之处，极易混淆，但治疗不同。血管肌纤维母细胞瘤是1992年由Fletcher首次描