中华病理学杂志1999年第28卷第6期

肖桃元田路

关键词：室管膜瘤 组织学分类

室管膜瘤是相当少见的肿瘤，占成人中枢神经系统肿瘤2%～6%，居儿童脑肿瘤的第3位（位于星形细胞瘤和髓母细胞瘤之后）。儿童室管膜瘤90%发生在颅内，仅10%发生在髓内。成人室管膜瘤40%发生在颅内，60%发生在脊髓或尾丝。1993年WHO新的肿瘤组织学分类^［1］将室管膜瘤分为4个主要的类型：粘液乳头状室管膜瘤、亚室管膜瘤、室管膜瘤和间变型室管膜瘤。室管膜瘤又分为几个亚型：富于细胞型、乳头型、上皮型、透明细胞型或混合型。在分级系统，将粘液乳头状型和亚室管膜瘤归为Ⅰ级，室管膜瘤归为Ⅱ级（组织学上分化较好，但鉴于其容易复发的生物学行为，故定为Ⅱ级），间变型（分化不良或恶性）定为Ⅲ级。至于室管膜母细胞瘤曾经被用作恶性室管膜瘤的同义词，WHO将其归在胚胎性肿瘤类，考虑为Ⅳ级。典型室管膜瘤病理学已有很好的描述，我们在此介绍一些少见类型尤其是近年报道的新型室管膜瘤。

一、透明细胞室管膜瘤（clear cell ependymomas，CCEs）^［2,3］

室管膜瘤中出现透明细胞区域一度被诊断为胶质瘤或室管膜胶质瘤，完全的CCEs是近年才认识，成为独立的类型，并被WHO认可。此型报道病例不多，虽然认识这一类型仅是在近年，但是，CCEs一直是电镜诊断讨论的主题。CCEs常规组织学见不到室管膜瘤的诊断特征，如真-假菊形团、无核纤维带、乳头状结构等。圆形、多边形瘤细胞呈片状或小叶状铺砖样排列，胞界清楚，圆形核位于中央，核仁细小, 突出的透明胞质酷似少突胶质瘤样细胞。免疫组化染色胶质纤维酸性蛋白（GFAP）、S-100蛋白在细胞突起内阳性，上皮细胞膜抗原（EMA）和细胞角蛋白（CK）、神经丝蛋白（NF）、突触素等均阴性。因此，常常误诊为少突胶质瘤和中枢神经系统其他具有透明细胞特征的肿瘤。这也是本瘤报道少的原因之一。尽管CCEs在光镜下确定诊断困难，但在电镜下却清楚显示了室管膜细胞分化的特征，如微菊形团和发育不全的小管样结构，细胞间和细胞内微腺腔，腔面纤细的微绒毛和纤毛，细胞间长的拉链样(zipperlike)粘着带以及桥粒样连接，核周和突起内多少不一的胶质丝等。少突胶质瘤和中枢神经细胞瘤见不到微腔和微绒毛以及长的细胞间连接可与鉴别。光镜下胞质透明的原因不明，电镜下瘤细胞有中等量胞质和细胞器，有的胞质电子透亮或水肿。细胞器有板层状粗面内质网、长的板层嵴线粒体、发育好的高尔基器,有时可见溶酶体，胞核有很深的内折。除电镜是CCEs确诊的必要手段外，外科和放射学影像可辅助诊断。CCEs大体上为边界清楚的淡紫色圆形包块，可有囊性变和钙化，放射学上与周围脑组织形成明显反差，而少突胶质瘤则呈浸润生长，大体呈灰褐色。

据目前所有资料，CCEs虽然在组织形态上独立于其他常见类型，但在其他方面无特别。临床表现有颅内压升高症状、癫痫发作等，生物学行为、细胞增殖活性、分子生物学等方面与典型室管膜瘤无明显差别。治疗仍以手术彻底切除为主，辅以术后放疗。如无复发，一般预后较好。

二、伴有空泡细胞的室管膜瘤（ependymoma with extensive tumor cell vacuolization)^［4-6］

是指肿瘤内部分瘤细胞胞质内含有单个或多个小泡，使瘤细胞呈透明空泡状或印戒状。这类瘤细胞紧密排列，成片出现在分化性室管膜瘤和恶性室管膜瘤，类似于以上描述的少突胶质瘤样表现。电镜下，这些空泡为细胞间微菊形团和胞质内有或无微绒毛的微腔，有的微腔融合为大腔。无微绒毛的微腔看上去似扩张的内质网。免疫组化证实EMA在有微绒毛的腔面阳性。胞质突起内有较多中间丝，符合免疫组化GFAP阳性区。其他如特征性细胞间连接结构，胞质内高尔基器等均具有室管膜瘤的超微结构特征。

本瘤应与具有印戒样细胞特征的转移性癌鉴别，如乳腺癌、胃肠道腺癌等。室管膜瘤腺腔样结构腔面细胞间长拉链样中间型连接（intermediatetype junction）与腺癌腔面的紧密连接（tight junction）和连接复合体形成对照，可资鉴别。伴有空泡细胞的室管膜瘤是否属于透明细胞室管膜瘤的变异型尚有待探讨。目前为止，据组织学形态与预后关系的研究，仅细胞性和与之相伴的核异型，血管增生和坏死预示预后较差，但无明显统计学意义^［7，8］。笔者推测，CCEs未表现特殊预后，本型对预后影响也不大。

三、伴有脂肪细胞分化的室管膜瘤（ependymoma with lipomatous differentiation）^［9］

以往散在报道小脑髓母细胞瘤、中枢神经细胞瘤、多发性脊髓星形细胞瘤、脑的胶质-神经细胞混合瘤等肿瘤中见到瘤细胞脂肪细胞分化的形态^［10,11］，Ruchoux等 ^［9］1998年报道3例具有脂肪细胞分化的室管膜瘤。3例年龄分别为13、16和48岁，1例发生在第三脑室，另2例均发生在大脑半球脑室旁的白质内。组织学上肿瘤均具有分化性室管膜瘤的形态特征，如小管样结构、血管周菊形团及周围无核纤维区、乳头状结构等，其特殊表现为散在单个或成片的脂肪样肿瘤细胞。瘤细胞内空泡虽然大小不一，但均为单个，将胞核挤到一边，构成印戒样形态。这类细胞与上述富于空泡细胞的室管膜瘤不同，冷冻切片油红O染色空泡强阳性，空泡周围胞质及突起GFAP阳性而EMA阴性，确定其胶质纤维的性质。电镜下肿瘤细胞具有室管膜瘤特征，如细胞间及胞质内微腔、微绒毛以及长拉链样细胞间连接等，并证实胞质内空泡为脂滴——无膜包被、边缘光滑的小泡，内为均质无结构的嗜锇性物质。脂滴周围见到受挤压的中间丝束，符合光镜的GFAP阳性区。

具脂肪分化的室管膜瘤和髓母细胞瘤应与颅内混合瘤，如脂性错构瘤（lipomatous hamartomas）鉴别，后者为神经外胚叶和间充质成分的混合，二者没有过渡。前者类似外周神经triton tumor，来源于神经外胚叶，具有演化为中胚叶成分（如横纹肌样、脂肪样细胞）的能力，而不是两种成分的混合。本瘤脂肪样演化的性质与颅内具黄色瘤样肿瘤性质也不同，后者更象一种代谢变性的结果，而不是化生。本瘤的预后尚无足够的资料，推理如脂性髓母细胞瘤、胶质瘤等较非脂性者临床结局更为良性，提示本瘤可能具有较好预后。

四、伸展细胞室管膜瘤（tanycytic ependymoma）^{［6,12-14］}

伸展细胞（tanycyte 或 stretch cell）是哺乳动物胚胎时期和低等脊椎动物室管膜细胞的一种特殊类型。出生后哺乳动物仅第三、第四脑室仍保存少量和脑室系统散在个别伸展细胞。这种细胞除了有室管膜细胞的特征外，表面比一般室管膜细胞有更多纤毛，颈部伸出数个放射状细长突起和一根长的尾部伸入神经毡，末端如星形胶质细胞足板与神经元和毛细血管壁接触。突起内常见到平行排列的微管和大量类似于神经末梢的小泡和颗粒。伸展细胞这些形态学特征提示它在神经元、毛细血管壁和脑脊液间起主动运输作用。伸展细胞在第三脑室最多，认为它参与丘脑下部和腺垂体间的生理活动调节。发生于第三、第四脑室的室管膜瘤常可见到有伸展细胞分化特征的细胞，但真正起源于这类细胞的肿瘤则少有报道。Langford等^［12］1997年报道了3例伸展细胞室管膜瘤，该瘤各种年龄均可发生，男略多于女（6∶5），半数以上发生于髓内，组织学特点为肿瘤以梭形细胞为主，束状排列，单极或双极长突起如毛发瀑布，胞体具有室管膜细胞的核，缺乏小管样结构和血管周菊形团，GFAP和S-100表达阳性，部分表达神经元特异性烯醇化酶（NSE）阳性。因此本型多被诊断为毛细胞型星形细胞瘤、纤维型星形细胞瘤或雪旺细胞瘤，真正认识此瘤和确定诊断须靠超微结构观察。电镜下除能见到室管膜瘤特征结构外，瘤细胞突起内平行排列的微管、小泡和致密核心颗粒证明其伸展细胞起源。对此型病例，病理医生应提高警惕，多送电镜观察，以免误诊。本瘤没有坏死，细胞分裂象少，增殖活性低，MIB-1标记率5%以内。术后随访病例较好，复发率低。

虽然室管膜瘤作为独立的肿瘤在60多年前已被认识，但至今为止还不断有新的类型被发现，分子生物学方面也有一些研究进展^［15］，然而对本瘤的发生机制、预后因素等仍不十分清楚，有待不断深入研究。

作者单位：肖桃元400038重庆，第三军医大学电镜室；

田路四川省肿瘤医院保健室

参考文献

1Kleihues P, Burger PC, Scheithauer BW. The new WHO classification of brain tumors. Brain Pathol,1993,3:255-268.

2Cenacchi G, Giangaspero F, Cerasoli S, et al. Ultrastructural characterization of oligodendroglial-like cells in central nervous system tumors. Ultrastruct Pathol, 1996, 20:537-547.

3Min KW, Scheithauer BW. Clear cell ependymoma: a mimic of oligodendroglioma: clinicopathologic and ultrastrctural considerations. Am J Surg Pathol,1997, 21:820-826.

4Hirato J, Nakazato Y, Iijima M , et al . An unusual variant of ependymoma with extensive tumor cell vacuolization. Acta Neuropathol, 1997, 93:310-316.

5Zuppan CW, Mierau GW, Weeks DA. Ependymoma with signet-ring cells. Ultrastruct Pathol, 1994,18：43-46.

6肖桃元<