第二军医大学学报1999年7月第20卷第7期

丁学华朱诚卢亦成张光霁杨中坚张晓鹏楼美清

摘要目的：探讨颈髓髓内肿瘤的手术治疗问题。方法：对73例颈髓髓内肿瘤的临床、影像学表现，手术治疗方法、疗效等方面进行回顾性总结分析。结果：全组无手术死亡;1985年以前颈髓髓内肿瘤22例，全切除7例，占31.8％;1985年至1998年6月共51例，全部采用显微外科手术切除，其中肿瘤全切除43例，占84.3％。随访5个月至16年9个月，失访11例，实际随访62例。其中存活51例，42例(82.3%)已经恢复工作和家务，4例(7.8%)生活自理,尚有5例(9.8%)不能自理生活。结论：利用显微外科技术切除脊髓髓内肿瘤是目前最有效的治疗方法，能明显提高肿瘤的全切除率。同时应重视术中和术后的呼吸监测和呼吸道的管理。

关键词：颈髓髓内肿瘤显微外科

颈髓髓内肿瘤手术难度大，术后有加重脊髓功能障碍甚至危及生命的风险，既往多采用姑息疗法。但随着显微外科技术和手术技巧的不断提高，肿瘤全切除率和疗效亦不断提高。现将我院1975年6月至1998年6月收治的73例病例总结分析报告如下。

1方法和结果

1.1一般资料男31例，女42例，年龄15～63岁，平均38.7岁。

1.2症状与体征本组73例均有不同程度的感觉障碍和运动障碍。有痛、温觉与触觉分离的27例;运动障碍表现为上、下肢单瘫21例，肌力Ⅲ～Ⅳ级者11例，Ⅰ～Ⅱ级者5例;高位横贯损害表现为双上肢瘫重于下肢者7例;有较典型的脊髓半切损害者4例;四肢瘫痪累及肋间和膈肌运动者6例;另有6例入院时无胸式呼吸，仅有腹式呼吸。

1.3病变部位与病理病变位于第4颈椎体以上者42例,第5颈椎体以下者31例,其中包括9例肿瘤长入上胸段。肿瘤累及2～8个节段。室管膜瘤34例，其中Ⅰ级11例，Ⅱ级17例，Ⅱ～Ⅲ级3例，Ⅲ级1例，混合性胶质瘤(含室管膜成分)2例；星形细胞瘤25例，其中Ⅰ级7例，Ⅱ级10例，Ⅲ级2例，胶质瘤未分级者6例。脂肪纤维瘤5例，成血管细胞瘤6例，肠源性囊肿2例。黑素瘤1例。

1.4辅助检查本组73例均行颈椎X线平片检查，均未见明显异常。脑脊液动力学检查(Quecken试验)56例有不同程度的梗阻，3例完全通畅，14例未行脑脊液动力学检查。椎管内造影27例，其中21例典型的梭形改变。CT检查12例。MRI检查47例。

1.5治疗结果本组73例肿瘤中1985年以前的病例22例,全切除7例,占31.8%;1985年以后的51例采用显微外科技术全切除43例,占84.3%。本组共全切除肿瘤50例(68.5%),大部或部分切除和活检共23例(31.5%)，无手术死亡。全切除组室管膜瘤32例，成血管细胞瘤6例，肠源性囊肿2例，星形细胞瘤8例(其中5例伴囊性变)，混合性胶质瘤2例。大部切除或部分切除和活检23例，其中星形细胞瘤17例(23.3%)，脂肪纤维瘤5例，黑素瘤1例。术后神经功能恢复较好、较术前有明显改善者62例(84.9%)。神经功能无明显改善者7例(9.5%)，神经功能损害加重4例(5.5%)。11例失访(15.1%)。实际长期随访62例，MRI随访22例，示肿瘤全切除和继发性空洞消失。随访时间最长为16年零9个月，最短为5个月，51例存活,其中42例(82.3%)已恢复工作和家务,4例(7.8%)生活自理，另5例(9.8%)生活尚需人照顾。随访中死亡11例，7例死于各种并发症，4例死因不明。

2讨论

颈髓肿瘤由于解剖位置重要和功能的特殊，所以其手术难度和手术风险很大。既要做到全切除肿瘤，又要最大限度地减少功能障碍，则需要手术者要有高超手术技巧，又能够掌握正确、合理的手术方法^［1,2］，才能收到满意的疗效。下面就本组涉及到的术中和术后的呼吸道的管理和手术方法、手术技巧等问题进行讨论。

2.1呼吸及呼吸道的管理颈髓髓内肿瘤尤其是高位颈髓髓内肿瘤的患者呼吸功能障碍是一突出问题。因在高位颈段脊髓肿瘤时，支配肋间肌和膈肌的神经元受到不同程度的影响。如本组有12例患者入院时无胸式呼吸,仅有腹式呼吸。Carter指出，在高位四肢截瘫患者肺活量低于1000～1 100 ml时，表明除胸廓呼吸肌瘫痪外，应疑有单侧膈肌麻痹。此时患者应在深吸气和深呼气时各摄正位胸片1张，若见一侧膈肌的影高度无改变，则可确定有单侧膈肌麻痹。膈肌瘫痪和低肺活量必导致低氧，心率加速，易引起心源性阻滞。因此，必须及时行气管切开，正压辅助呼吸，以便肺泡充分得到最大限度的氧输入以纠正低氧。同时需进行动脉血氧浓度监测。本组有7例患者术前出现紫绀和呼吸困难，均在术前行气管切开和呼吸机辅助呼吸后，症状明显改善。因此，在高颈位肿瘤手术时，术中麻醉的管理显得颇为重要，首先应注意保持有利于呼吸的体位，维持正常的呼吸功能。本组73例均在全麻下行气管内插管。术前有自主呼吸者，术中麻醉深度必须保持有自主呼吸运动度，以便术中观察呼吸变化，在切除肿瘤时，常因牵引肿瘤刺激脊髓而致呼吸幅度减少，呼吸运动度减弱或停止，此时必须暂缓手术，待呼吸功能恢复后再继续行肿瘤切除。术后应严密观察呼吸情况，必要时用呼吸机辅助呼吸，让患者平稳渡过创伤反应期，并加强呼吸道的护理。

2.2显微手术切除手术切除的范围主要根据肿瘤的性质来确定。一般说来，良性肿瘤与脊髓有较清楚的界线，如室管膜瘤，多为良性，在表面有一层假包膜，与周围脊髓边界分明，在显微镜下可见肿瘤周围有一层黄色质软的胶样组织，这种组织主要是脊髓被肿瘤较长时间的压迫后的脊髓退变组织，切除这样的肿瘤，一般不要在肿瘤内切除，应在显微外科条件下，在退变组织与肿瘤之间进行分离，这层退变组织多较疏松，伴有水肿，极易分离，可做到肿瘤的全切除。分离过程中若有出血，主要以小棉片轻压数分钟即可，若仍有出血，可用双极电凝低电凝止血，电凝后应立即用4℃冰盐水冲洗，切不可用银夹在髓内止血。肿瘤切除后，仔细检查瘤床是否有活动性出血和残留肿瘤。另外有些纤维型星形细胞瘤与脊髓周围组织界线也较清晰，大多可做到全切除或大部分切除。而一般胶质瘤完全切除比较困难，有人报道全切除率为39.1%^［3］。我们认为大多数胶质瘤生长较慢,且浸润生长在神经细胞之间,髓组织软化及轻度水肿,即使是在显微镜下也很难鉴别肿瘤的边界,故只能从肿瘤组织颜色、组织的质地等方面做部分或大部切除，切忌做扩大切除，扩大切除非但不能减少其复发的危险，反而易引起脊髓的进一步损害。术中判断肿瘤是否全切除的征象，我们认为以下几点可作参考：(1)原来增粗或膨隆的脊髓明显塌陷；(2)肿瘤切除后，肿瘤的上、下极脊髓端可见脑脊液样液体不断流出；(3)肿瘤切除后，脊髓可见有波动。

2.3外科超声吸引器(CUSA)切除肿瘤对于髓内较大肿瘤，可在显微镜下采用CUSA切除肿瘤。脊髓背侧切开后，大多数的髓内肿瘤向外膨出，此时肿瘤清晰可见，先从肿瘤中心开始用CUSA切除，然后逐渐向周围扩大，直到肿瘤大部切除，只剩薄薄一层肿瘤组织紧贴脊髓表面时，停止使用CUSA，再采用显微外科技术对一些界限清楚的肿瘤仔细分离，将残余肿瘤组织全部切除。作者认为对一些界限不清楚的肿瘤，切除的范围以不损伤正常脊髓为度，不强求全切除，但要尽可能缩小肿瘤的体积，以期最大限度地改善患者的神经功能，减轻临床症状。本组有6例患者采用CUSA切除脊髓髓内肿瘤，均收到满意效果。采用CUSA切除脊髓髓内肿瘤，能减少对脊髓的牵拉，减轻脊髓损伤，术后脊髓组织创伤反应亦较轻。我们体会用CUSA切除较大的髓内肿瘤对提高治愈率，降低死亡率和致残率均有很大的帮助。

参 考 文 献

1Ferrante L, Mastronardi L, Celli P, et al.Intramedullary spinal cord ependymomas, a study of 45 cases with long-term follow-up. Acta Neurochir(Wien),1992, 119(1～4):74

2丁学华,朱诚,张光霁,等.颈段脊髓髓内肿瘤的显微手术治疗.中华神经外科杂志,1994,10(2):63

3王忠诚,张俊延,杨少华,等.脊髓髓内肿瘤的手术治疗.中华神经外科杂志,1997,13(3):128