夏穗生

关键词：肝癌外科治疗；

临床肝癌外科治疗的进展，包括肝脏手术术式与手术时机的演变，非手术治疗的多样化，手术与非手术相结合的综合治疗几个方面。

1手术治疗发展史

肝癌手术治疗历经了以下过程：①大肝癌规则性切除阶段（50～70年代）；②小肝癌规则性叶段切除阶段（70～80年代）；③小肝癌局部切除，大肝癌缩小后切除和不能初期切除肝癌的综合治疗阶段；④危险部位肝切除手术的探索和以手术治疗为主，非手术治疗（介入、无水酒精癌块内注射、冷冻等）为辅的配套综合治疗阶段（90年代）。是否有可能发展到小肝癌作肝移植和进展期肝癌作肝移植联合其他治疗的阶段（21世纪早期），有待进一步观察。

1．1小肝癌的手术切除需依靠“早想、早诊、早治”的三早方案。对于肝癌高发地区和高危因素人群要早想到肝癌易发，早期诊断依靠AFP定性诊断与影像学（B超、CT等）作定位诊断。早期小肝癌（＜5cm）需施行切除手术，据上海医科大学中山医院（1998）报告735例切除后5年存活率为64．9％，1996年国外多篇报道如Nakajima为57％、Lee50％、Inoue49．7％，而上海二军大东方肝胆外科研究所却高达76．0％。小肝癌术式有两种类型：局部切除和规则性肝叶、段切除术。两组相较，从存活率来说，据上海中山医院（1997）报道，以规则性切除为佳（1、5、10年存活率分别为90.1％、67.8％、54.8％）而局部切除组为87.9％、59.7％、42.7％，但二者无统计学差异，P＞0.05。据上海中山医院报道，至1995年底，该院小肝癌存活10年以上者为34例，到1997年初，增至91例，而日本第12回全国统计，直径≤2．0cm存活率5年为55．9％，10年为26．6％，直径2．1～5cm则分别为45．8％和16．1％。

1．2大肝癌切除据上海医科大学中山医院1998年报道，大肝癌切除术后5年存活率1958～1970年为12．0％，1971～1983年为19．0％，而1983～1996年上升为45．3％。国外Bismuth为40％、Vauthey为41％。究其原因一是技术提高，二是影像学检查技术的进步，后者使临床大肝癌临床检出时平均直径有所减小。日本第12回全国肝癌追踪报道，5年总的存活率为12．2％，10年为18．8％；直径5．1～10cm者分别为33．4％与17．5％，而直径≥10cm者分别为27．6％与16．1％。

大肝癌切除难点在于右半肝切除，为了减轻阻断整个第一肝门对肝功能的损害，可以仅阻断右半肝门静脉支。据华西医科大学严律南的办法，即在左右肝管汇合上方肝被膜上用尖刀片戮一小孔，插入直角钳，在肝实质中、Glisson鞘外，作钝性分离，在肝总管后方，游离出门静脉，阻断其右支作右半肝切除，大大减少术中出血，提高了手术的安全性。

1．3肝非规则性切除（局部切除）切线作于距肝癌块边缘1～2cm，不按肝的局解的叶、段切除，切断和结扎了血供主干，产生的问题是相应的无血供肝组织能否存活呢？临床经验证实，单纯结扎肝动脉有足够的侧支循环可安全施行；单纯结扎门静脉分支，相应侧肝实质有损害，发生脂肪变性，细胞萎缩，功能减退，但不会坏死；单纯结扎胆管分支，也会发生相应肝组织萎缩，二级以上分支结扎，如无感染，功能可逐渐代偿，但右肝管不能结扎，左肝管不宜结扎。最大的问题是肝静脉和联合性损伤，对肝静脉的传统观点是肝静脉（肝中、肝右、肝左）间无吻合支，结扎一支后应作相应肝叶段切除。但近年来研究（Hermann，区庆嘉），如果肝静脉结扎叶的肝动脉，门静脉完整，有一条肝静脉保持通畅，此时结扎肝段静脉，不会引起受累叶坏死，可以保留，这是肝静脉结扎的现代观点。在上述前提下，区庆嘉认为肝中静脉支损伤结扎，无需切除相应肝段，肝静脉外伤撕裂，难以修补，可作单纯结扎。肝门部手术，遇到肝中静脉挡道，可以结扎。他还认为肝动脉、门静脉、胆管分支同时结扎，相应肝段有血循代偿，暂时仍有功能，逐渐变性坏死、纤维化。肝管三级分支的以远部分，受累区不必切除。总之，受累区分支越小，相应肝实质区受累越小，代偿越好。越接近未受累区的肝实质代偿越好。何生在新鲜尸体上研究发现：①三支肝静脉间有吻合支（近肝包膜四、五级分支间）；②肝中静脉与肝短静脉间有吻合支，可引流Ⅳ、Ⅴ肝段；③肝静脉与门静脉之间有吻合支，右肝更多，这样就为非规则切除提供了解剖学基础。

1．4肝癌切除复发后再切除据上海医科大学中山医院1999年报道，肝癌切除后5年复发率为54．1％～61．5％，小肝癌为43．5％，该院（1998）报道肝癌复发再切除5年存活率自第一次手术算起为50．9％，上海东方肝胆研究所（1996）为53．2％，南京医科大学附一院为41．5％，而Imoka达79％。值得指出的是，再切除时为小肝癌，再切除后5年生存率为46．5％，如为大肝癌，则5年无生存者。因此，必须在第一次肝切除术后作定期随诊，动态监测AFP和定期行B超检查，以便及早发现尚无临床症状的复发性小肝癌。北京邮电医院有1例大肝癌作右肝半切除后复发，共手术达4次，至1996年已存活9年。

1．5不能切除肝癌缩小后切除缩小方法主要是介入疗法（主要是肝动脉插管栓塞化疗），也可联合作导向治疗、局部冷冻、化疗、放疗等，一般认为三联治疗优于二联，二联优于单一治疗，但仍以肝动脉栓塞或加化疗为首选。再切除时机是肿瘤直径缩小50％以上，肝功能恢复时。上医报告二期切除的5年生存率与小肝癌相仿，达71．4％以上。上海长征医院报告为61．5％，浙江医科大学附一院为60.5％。因此上海中山医院认为上述疗法已使60年代不能切除肝癌患者5年生存率由零提高到目前的水平。二期切除出现10年存活者，提示肝癌已由不治之症变为部分可治之症。

1．6困难肝切除主要指肝尾叶切除和肝中叶切除，根据近年来刘永雄、彭淑牖、丁义涛、郑树森和我院的经验，肝尾叶切除应注意下列各点：①熟悉局解。尾叶深嵌在前方的第一肝门结构与后方的第三肝门间，门静脉、动脉、胆管均来自肝门、静脉经1～4支肝短静脉注入下腔静脉。②采用屋顶状切口，直视下进行解剖。③大多数联合作左半肝切除术，从左向右翻转肝脏，得以显露尾叶。④预先游离肝下和肝上腔静脉及第一肝门，放好绕线，必要时可控制血流。肝中叶切除则为同时切除左内叶和右前叶，术中须①在B超引导下，标出肝静脉走向，精确划分肝叶；②先显露第一肝门结构后，分别从左、右叶裂斜行向下切肝到腔静脉前缘，同时在第二肝门必须保留与左、右肝静脉共干的肝中静脉，但结扎全部分支；③切肝前，分别游离肝上与肝下下腔静脉，绕线备随时可加阻断，第一肝门亦同时阻断，实现无血切肝；④肝创面不强行对合缝合，仅作出血点缝扎，以大网膜覆盖；⑤胆总管切开置管引流等。

1．7肝癌合并门静脉、肝静脉、下腔静脉局部癌栓的手术近年来，许多单位对伴有门静脉主干癌栓的大肝癌施行肝切除及切开门静脉取栓，如日本京都大学曾行1例上述手术成功，术后已健在2年多。Tanaka（1996）报道62例门静脉主干或第一分支有癌栓者，施行取栓和肝切除术，中位生存期达305天，而保守治疗仅90天。日本还报告可将有癌栓的门静脉切除，作对端吻合或用自体血管作重建。如癌肿已侵犯肝静脉，也可以施行肝静脉切除，然后用自体血管作重建。至于肝癌伴有下腔静脉癌栓者，可在腔静脉门静脉－腋静脉间应用转流泵，然后将全肝血流在第一肝门处阻断下，行腔静脉切开取栓，也可以切除有癌栓的下腔静脉段，用人工血管来重建，日本京都大学作10例，有1例存活已超过1年。也有癌栓已侵入右心房切开心房取栓的报告。

2非手术治疗的主要方法

肝癌的非手术治疗种类甚多，且有越来越多趋势，有的还作联合应用（也有转向手术者，即上述肝癌缩小后再切除）。非手术治疗主要方法有：①介入治疗包括肝动脉栓塞，门静脉栓塞和两者联合栓塞均可加作化疗，成为首选的方法，但也可作单纯肝动脉结扎，单纯局部化疗或单纯栓塞；②经皮无水酒精癌体内注射；③全肝放疗；④全身化疗；⑤电化学疗法；⑥局部低温治疗；⑦导向治疗；⑧免疫治疗；⑨中医中药治疗等。

2．1经皮无水酒精癌体内注射（PEI）近年来有较大发展，目前已有应用于手术不能切除的非进展期肝癌。Liveraghi（1995）对PEI作了许多改进：以B超引导，用95％乙醇，注射针长20cm，有3个末端侧孔，可在门诊施行，则为多次性注射，每次总酒精量为1～8ml，缓慢注入，也可作住院一次性注射，在全麻下进行，酒精总量达6～165ml（平均75ml），在15～50分钟内注完（平均30分），平均住院3天。PEI最低的凝血机制要求为血小板4×109／L，凝血酶原时间40％。Liveraghi（1987．7～1994．10）共作PEI210例，包括多次性141例，单次性57例，合用12例，如患者肝功能属ChildA级，癌肿单个，1、2、3、4、5年存活率为93％、80％、65％、53％、41％；如为多发性癌块，则分别为88％、64％、47％、40％、33％；但PEI治疗后可以有15％局部复发率，5年新癌发生率达74％。Machuuchi1996年报告，收集文献3000余例，总结结果PEI在前2年存活率略高于切除术，但2年半后PEI存活率大幅度下降，3年存活率PEI为87.7％，切除为97．8％，无复发率PEI为41．1％，切除术为72．6％。因此作者认为PEI适用于不能切除肝癌或肝癌伴有肝硬化者。目前PEI在技术上又有新改进，改用螺旋形排列多侧孔穿刺针，可使酒精向不同方向、不同深度弥散，也可用碘油或加化疗混合注射，还可用带气囊导管插到癌瘤处门静脉分支，作选择性肝段酒精注射。PEI后亦可作二期手术切除。如Shimamura（1997）报告7例先作经皮肝内门静脉支无水酒精栓塞，促使对侧肝发生代偿增大后，作肝癌侧切<