肝胆胰外科杂志1999年第11卷第2期

南通医学院附属医院外科（226001）

王志伟吴元兵综述陈玉泉审校

关键词：胰腺癌、诊断、治疗

胰腺癌（ pancreaticcarcinoma）近年来发病率在世界范围内呈明显上升趋势，在美国和日本其病死率居全部肿瘤病死率的第四位，同时是我国人口死亡的十大恶性肿瘤之一。胰腺癌早期缺乏敏感和特异的诊断指标，近年来胰腺癌诊治水平有显著提高，首发症状及时就医的手术切除率可达50％，但根治切除术后5年生存率仅10％。现将胰腺癌诊治现状及进展综述如下：

1诊断的现状与进展

1.1肿瘤标志物

胰腺癌标志物文献中已报告20余种，主要指标包括 cEA、 cA50、 cA19－9、 pOA、 cA195、 cA242、 span－1、 dupan－2等。目前对肿瘤标志物的诊断价值评价是特异性不强，存在假阳性，早期胰腺癌阳性率低。由于肿瘤具有多抗原性，应用多指标联合检测可提高确诊率^［1，2］。

1．1．1 cA19－9： cA19－9是目前对胰腺癌诊断最具价值的标志物之一。其血清临界值（ cutoffvalue）为37ku／ l，低水平者（＜200ku／ l＝的手术切除率大，肿瘤切除后 cA19－9明显降至正常者预后较好。 lundin^［3］报道 cA19－9能判断预后和监测肿瘤复发。 kawa^［4］报道 cA19－9诊断胰腺癌的敏感性为82％，特异性为85％。 cerwenka^［2］报告其特异性为68．4％，但若同时胰蛋白酶抑制剂（ pSTI）为正常值则 cA19－9特异性可提高到96％。

1．1．2 cA195： cA195是由单抗 cC3C195（ igM）提纯的一种糖抗原。文献报告 cA195对胰腺癌的敏感性为64％至100％。 andicoechea^［2］报告 cA195血清临界值12ku／ l，敏感性89．5％，优于 cEA（53．7％）。特异性为73．1％，若取100ku／ l为临界值，其特异性则为97．1％。 hyoty等认为 cA195水平反映胰腺癌的病期，在癌肿可否切除间显示显著区别。

1．1．3 cA242： cA242是胰腺癌的一种新标志物。 kawa^［4］报告其诊断胰腺癌的敏感性和特异性分别为79％和93％，具有较高的特异性。同时 cA242水平随着胰腺癌的进展而升高^［5］。

1．2癌基因

肿瘤分子生物学的研究是当前肿瘤学研究的热点。有多种癌基因和抑癌基因在胰腺癌中表达，如 ras、 p53、 c-erB2、 c-myc、 p21等。基因研究将对胰腺癌的诊治带来广阔前景。

1．2．1 k-ras基因：综合文献表明， c-K-ras基因与胰腺癌关系最密切，与胰腺癌的发生、发展过程有密切关系。 kon-do^［6］报告胰管内乳头状腺癌 k-ras第12·011· jHepatopancreatobiliarySurg1999， vol．11， no．2位密码子突变率为92％，突变形式为 gGTGAT， gTT或 cGT。 kimura^［7］报告2例尸检发现镜下胰管腺癌的 k-ras突变，认为 k-ras突变是胰腺癌发展的早期事件。 bartsch^［8］报告8例恶性囊腺癌均见12或13位密码子 k-ras突变，所有良性胰腺肿瘤未见突变。有报道细针穿刺活检（ fNAB）细胞学检查阳性率为52％，而吸取组织应用 pCR-RFLP技术行 c-K-ras检测，阳性率达94．7％，故 k-ras基因诊断能提高胰腺癌的诊断水平。

1．2．2 p53基因和 p21基因： p53抑癌基因与近50％的人类癌肿的发生发展有关，包括胰腺癌。 p53在胰腺癌中的阳性表达率为40％～50％， dergham^［9］运用免疫组化技术对75例胰管腺癌 p53和 p21WAF-1表达研究，结果 p21阳性表达与胰腺癌中位生存呈正相关，与临床早期呈正相关， p53表达与生存率无显著意义，但 p53阳性表达与肿瘤晚期有关。

1．3影像检查

影像学诊断近来有较大进展，如经口胰管镜（ peroralpancreatoscope， pops），超声内镜（ endoscopicultrasonography， eUS）。胰管内超声（ iDUS），磁共振胆管成像（ mRCP）。正电子放射断层扫描（ pET）、动态螺旋 cT（ helicalorSpiralCT）等。

1．3．1 pops： pops在90年代初开始在临床应用。日本 olympus公司研制的 pF-80型 pops，直径0．8mm，成焦范围1～50mm，图像清晰，适用于经常规影像学技术难以明确起源于主胰管的胆胰疾病。日本 vehera等^［12］报告采用 pops结合胰液细胞学检查，在72例胰腺癌中发现了11例原位癌。

1．3．2 eUS： eUS是将超声探头装在内镜顶端，送入胃肠道后，紧贴胃后壁探测胰腺各个部位，据报告可显示＜1cm的胰腺肿瘤。 eUS不仅可早期发现小胰癌，而且可判断胰腺癌对门脉系统侵犯情况，对预测手术切除率有帮助。

1．3．3 iDUS：此技术可将 b超探头逆行插至主胰管。探头自前有两种类型。30MHZ高频探头用于显示＜10mm直径主胰管内病变；20MHZ低频探头适应于直径＞10mm的主胰管肿瘤，直径＜30mm的囊性病变及＜20mm直径的胰实质内病变，而且对胰周脉管也能较清晰显示。 iDUS对胰腺肿瘤良恶性鉴别有帮助，且对检出胰管内0．6mm以上病变优于 eUS。1．3．4 mRCP： mRCP为非侵袭性、无并发症且不用造影剂诊断方法。患者不能作 eRP如胆肠吻合术后，或 eRP失败及完全梗阻不能提供病变范围时，可选择应用 mRCP。

2治疗现状及进展

治愈胰腺癌的唯一方法仍然是根治性切除。手术的目标是提高手术切除率，降低手术并发症及死亡率，提高5年生存率。多数文献报告手术死亡率约5％，手术并发症发生率约25％～35％^{［11～13］}，意大利 crucitti报告101例连续病例中手术并发症28．7％，手术死亡率达10．9％^［14］。胰腺癌根治切除后，5年生存率仅10％，而小胰癌（＜2cm＝术后5年生存率可达41％。鉴于胰腺癌早期诊断困难，手术切除率低，德国 bottger认为胰腺癌怀疑但未证实恶性者应行根治性切除^［15］。作者连续施行186例，手术并发症及死亡率分别为27．3％和2．6％，效果良好。

2．1关于术式选择

胰腺癌的术式包括胰腺部分切除术（胰头癌的胰十二指肠切除 whipple术，体尾癌的胰体尾切除）、全胰切除术、扩大根治术（即区域性胰腺切除 re-gionalpancreatectomg）。区域性胰腺切除由 fortner首先提出，并治疗35例，手术死亡率23％，无5年存活。目前术式选择仍有争议，标准术式（ whipple手术）手术死亡率一般小于2％，但总5年生存率低于10％，即使生存5年约40％病例死于复发；＜2cm的小胰癌组织学上40％有淋巴结转移和胰后、神经束的浸润。开展扩大根治术式较多的日本大宗回顾资料^［16］，表明扩大根治对预后无明显改善，但缺乏随机对照的前瞻性研究，结果有待再评估。

2．2关于胰肠重建

胰肠重建是胰十二指肠切除术中最关键，问题最多的一个方面，55％手术并发症和70％手术死亡与重建术式有关^［13］。许多作者在改进重建方式作了研究。 bartoli报告胰空肠端侧吻合较端端吻合胰瘘发生率高。 tsuji等^［17］报告120例胰管空肠粘膜连续缝合法，包括胰残端空肠端侧三层缝合，若胰管不增粗（＜4mm＝则放置4-6F支架管，胰瘘发生率4．2％，较胰管空肠粘膜间断缝合和胰残端内翻入空肠明显为低，其胰瘘发生率分别为11．8％和17．2％。胰胃吻合（ pancreatogastrostomy， pG）文献报告较胰空肠吻合瘘发生率低^［18］， ma-son回顾733例 pG，认为传统的胰空肠吻合（ pJ）发生率10％，而 pG仅为5％^［19］。

2．3胰瘘的防治

胰瘘（ pancreaticfistula）是胰十二指肠切除术后严重的并发症，发生率约10％^{［13，14］}。如引流液淀粉酶浓度（ amy-laseconcentration， aMS）＞1000u／ l即可诊断胰瘘的标准^［17］。也有作者报告 aMS＞2000u／ l为诊断胰瘘的标准^{［13，15］}。手术基本要求：（1）在肠系膜上静脉左侧切断胰颈部，找到主胰管，与空肠吻合时预防损伤或缝扎胰管。（2）选择等直径、多侧孔的硅胶管作支架。（3）胰肠吻合、双层无张力缝合。（4）胰腺背侧与空肠浆肌层缝合时，将胰腺实质及其被膜一起缝合。（5）充分引流腹腔。 bottger等^［13］认为胰腺质地软、胰管不增粗、胰空肠端端吻合胰瘘发生率高。作者在胰瘘高危患者预防性使用善得定受到良好效果。也有作者提出异议^［20］。胰瘘的防治包括①持续有效的胰床双套管引流；②有效胃肠减压；③静脉高营养，或经胃管或经旷置空肠置管经胃肠吻合口纳入空肠襻行 tEN；④有效抗生素；⑤应用甲氰咪胍和5-Fu；⑥一旦发生胰瘘，保持胰液通畅引流的