中华核医学杂志 CHINESE JOURNAL OF NUCLEAR MEDICINE

1999年第19卷第1期Vol.19No.11999

丁虹王淑敏朱承谟

关键词：肿瘤 ⁶⁷Ga ¹³¹I ²⁰¹Tl ¹²³I-MIBG ⁹⁹Tc^m-MIBI

肿瘤是危害人们生命和健康的主要疾病之一。为提高肿瘤病人的生存率,肿瘤的早期诊断尤为重要。放射性核素肿瘤显像对肿瘤早期诊断有临床应用价值，对于良恶性肿瘤鉴别，复发和残留组织的检测及转移灶的探查有独特的优势。

一、⁶⁷Ga

⁶⁷Ga的物理半衰期为78h,生物半衰期2～3周,发射以下能量的γ射线:93keV(40%),184keV(24%),296keV(22%)和388keV(7%)。⁶⁷Ga在血中的半清除时间约为12h。Ga³⁺离子在原子半径和电荷方面与铁离子极为相似,可与血浆中的转铁蛋白、组织中的乳铁蛋白及铁蛋白结合,结合的⁶⁷Ga既不由肾清除,也不进入血管外间隙。临床上多次输血导致血铁负荷过高,转铁蛋白和铁的饱和结合将导致⁶⁷Ga生物分布的改变,如肝摄取降低,肾放射性增强,血清除增快。肾排泄(注射剂量的10%～30%)主要出现在注药后24h，这是因为枸橼酸镓的排泄不同于与转铁蛋白结合的镓的排泄。在72h显像中不应见肾放射性，若肾持续显影,则表明肾脏有疾患。胃肠道是注药24h后的主要排泄途径,小部分经肝和胆道清除。在延迟显像前应给轻泻药,以清除结肠放射性。⁶⁷Ga必须无载体，因大量的载体镓会改变⁶⁷Ga在体内的生物分布,导致骨骼放射性增加。

正常人注射⁶⁷Ga后24h,肾皮质有放射性浓聚,肝摄取最高，骨髓的浓聚与铁有关。妇女月经期、孕期或哺乳期,乳房有明显放射性,乳汁中亦有⁶⁷Ga积聚。

⁶⁷Ga肿瘤阳性显像的剂量为370MBq,全身显像时,10cm/min速度可获得足够的计数。腹部显像时,肝应屏蔽或不在视野内。也可同时进行⁹⁹Tc^m显像,以扣除肝脏放射性。检查腋下时,手臂应举过头顶,以充分暴露腋窝。

⁶⁷Ga在肿瘤部位的浓集受多种因素影响,如肿瘤分化程度、血运、肿瘤细胞的通透性、肿瘤组织的pH值及铁代谢等。⁶⁷Ga扫描可以用于霍奇金病的诊断,例如确定肿瘤的大小、范围、部位，评价肿瘤残余组织，监测治疗效果和判断预后。大约90%的霍奇金病治疗前与⁶⁷Ga有亲和力,而淋巴细胞优势的淋巴瘤(约占10%)则与⁶⁷Ga的亲和力降低(79%)。⁶⁷Ga诊断霍奇金病的灵敏度为85%,特异性为90%。SPECT显像诊断纵隔霍奇金病的灵敏度为95%,特异性为90%。霍奇金病患者(75%)比非霍奇金淋巴瘤患者(25%)更常探测到纵隔或肺门淋巴结累及，这种累及常是不对称的。对诊断复发或残余组织,⁶⁷Ga显像非常有用。诊断肿瘤是否复发,必须作全身显像,因为25%淋巴瘤患者治疗后仍会出现新的病灶^〔1,2〕。

原发纵隔病灶的患者中有2/3经治疗后纵隔放射性分布持续异常,但其中仅18%为复发。值得注意的是化疗可抑制肿瘤对⁶⁷Ga的摄取,因此化疗后至少3周方可进行再次显像。⁶⁷Ga能被癌组织摄取,但不能被纤维化或坏死的肿瘤组织摄取,残余组织处出现⁶⁷Ga摄取表明肿瘤细胞仍存活,需进一步治疗。治疗后残余组织仍摄取⁶⁷Ga表明患者预后差。霍奇金病患者中,治疗后⁶⁷Ga显像仍阳性者2a生存率从100%下降至60%,在非霍奇金淋巴瘤患者中则为从90%下降至35%。通常化疗患者双侧肺门呈结节样放射性摄取，这种摄取很少与残余淋巴瘤有关,可能为存在炎症或是化疗后的表现。治疗后出现单侧肺门摄取可能为复发，可进行²⁰¹Tl显像等，以作进一步检查。

⁶⁷Ga显像对高度恶性淋巴瘤诊断灵敏度大于85%,对Histiocytic淋巴瘤尤其灵敏(89%)。高度恶性肿瘤患者通常预后较差，低度恶性(慢速生长)肿瘤患者预后虽然好,但是检出灵敏度较低。⁶⁷Ga诊断高分化淋巴瘤的能力较差(60%),弥漫性大细胞淋巴瘤治疗中⁶⁷Ga显像持续阳性与预后差有关,而阴性则示预后较好。⁶⁷Ga还可以进行骨转移灶的监测^〔3〕。²⁰¹Tl显像可提供非霍奇金淋巴瘤更多有用的信息,与⁶⁷Ga相反，²⁰¹Tl对低度恶性淋巴瘤的亲和力通常高于⁶⁷Ga,而在高度恶性肿瘤中则较差(约25%)。评价非霍奇金淋巴瘤,²⁰¹Tl扫描最好在注射药物后1h进行,此时靶-本底比较高。由于肠道放射性干扰,²⁰¹Tl显像对腹部盆腔病灶的评价效果较差。

⁶⁷Ga显像诊断肝细胞癌的灵敏度为85%～90%,大约90%的肝细胞瘤是亲⁶⁷Ga的,约50%肿瘤部位放射性大于邻近肝区,30%摄取与邻近的肝组织相同,10%摄取小于邻近的肝组织。因此,需将⁶⁷Ga显像与⁹⁹Tc^m-硫胶体联合应用,硫胶体显像的“冷区”在⁶⁷Ga显像中为“热区”,则高度怀疑肝细胞癌。⁶⁷Ga显像诊断恶性黑色素瘤的灵敏度为85%～90%,约有75%直径大于2cm的病灶是亲⁶⁷Ga的,直径小于2cm仅20%显示有⁶⁷Ga摄取,灵敏度和特异性分别为80%和99%。⁶⁷Ga显像对肺鳞状上皮细胞癌诊断灵敏度最高,而肺腺癌较低,支气管原位癌的诊断灵敏度约为90%。邻近结构的散射干扰降低了纵隔和肝组织病灶的阳性率,小于1.5cm的病灶难以检出。不积聚⁶⁷Ga的病灶，其恶性的可能性为24%；如肺原发肿瘤和肺外病灶均摄取⁶⁷Ga，则恶性可能性为90%。

二、¹³¹I-或¹²³I-MIBG

MIBG类似去甲肾上腺素和呱乙啶,用于肾上腺髓质和富交感神经的组织显像,可用¹²³I或¹³¹I标记,如用¹²³I-MIBG，注射量比¹³¹I-MIBG大7倍,这样24h¹²³I的光子流量比¹³¹I高10倍,48h则高3倍。¹²³I159keV的光子能量易在γ相机上获得高的空间分辨率，然而2种示踪剂对神经母细胞瘤的诊断效果无明显差异。

MIBG是抗神经原阻断剂,积聚于神经嵴源的肾上腺组织的贮存颗粒中，其摄取量与肿瘤内肾上腺素能神经分泌颗粒量成比例。儿童期肾上腺嗜铬组织较丰富,3岁以后,除交感神经节和颈动脉体外,其余嗜铬组织退变。

正常人¹³¹I-MIBG肾上腺显像常不显影,但10%～20%延迟显像有淡影,而且放射性低于肝。30%的正常者可见¹²³I-MIBG肾上腺显影，放射性通常较低,50%的正常人有单侧或不对称显影，此时很难与嗜铬细胞瘤相鉴别。单侧摄取低于或等于肝放射性,则嗜铬细胞瘤的可能性分别为10%和33%。31%的正常肾上腺放射性摄取亦小于或等于肝放射性,而大多数嗜铬细胞瘤放射性则高于肝(80%)^〔4〕。肝的¹³¹I-MIBG摄取与血浆儿茶酚胺水平成反比,腮腺、甲状腺也可见有少量摄取。大多数¹³¹I-MIBG(约85%)在尿中未经代谢而排泄,1%～4%经粪便排泄,全身半衰期为24h,但示踪剂在交感神经组织中滞留时间较长。

分别静脉注射18.5MBq¹³¹I-MIBG或111～370MBq¹²³I-MIBI后1～3d显像,用Lugols溶液封闭甲状腺,连续5～6d,肾上腺髓质的吸收剂量为2.7×10^-8Gy/Bq。干扰MIBG摄取的药物有：可卡因、脱甲丙咪嗪、盐酸去甲麻黄碱、儿茶酚胺激动剂、利血平、抗精神病药、钙通道阻滞剂和肾上腺素能阻滞剂等，检查前这些药至少停用1周。

嗜铬细胞瘤可发生于肾上腺髓质、交感神经节、旁交感神经节以及其他部位的嗜铬组织。病人表现为高血压(40%),伴有头痛、出汗、心悸、体重减轻和高血糖。0.05%的高血压病人患嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤10%是恶性的,10%是双侧的,10%发生在儿童,10%在肾上腺外。嗜铬细胞瘤可与某些疾病并存,如:多发性神经纤维瘤、神经多发性血管母细胞瘤(10%可发展为嗜铬细胞瘤)、Carney综合征等。肾上腺外病灶成人占10%,儿童占30%。肾上腺外病灶通常位于腔静脉旁、主动脉区或Kerkandl器官旁的腹膜外交感神经节处。

CT诊断出的嗜铬细胞瘤均＞3cm,表现为软组织密度且中心坏死,可完全呈囊性,钙化则不常见。MRI检查中Tl图像上病灶强度通常稍弱于肝,而T2图像则强度增加。有时,病灶不均匀,强度与肝相同或低于肝。通常这些病人不做血管造影,以避免激发高血压。

¹³¹I-MIBG诊断嗜铬细胞瘤的灵敏度为86%,特异性为95%～99%,对生化指标提示嗜铬细胞瘤者,CT或MRI对肾上腺内肿瘤诊断较好,但对肾上腺外肿瘤(约占病灶的10%)的诊断要比MIBG差^〔5〕。MRI检查T1图像上嗜铬细胞瘤灶处有一个强的信号,类似于或稍低于肝,但在T2图像中,信号更为增强。但如病灶存在坏死,约20%以上的病灶T2图像呈不典型表现^〔6〕。约1%的嗜铬细胞瘤是囊性的,但这些病灶仍具分泌功能,能摄取¹³¹I-MIBG。

神经母细胞瘤是最常见的婴儿和儿童的颅外恶性肿瘤。约50%的患儿小于2岁,90%在8岁前发现,男性患儿略多于女性。60%的患者发现有转移灶,骨骼是最常见的转移部位(60%),也可能转移至淋巴结(40%)、肝和颅内。预后与患者的年龄(小于1岁预后好)和肿瘤恶性程度有关。偶尔病灶可转化为良性神经节瘤(0.2%的病例)。原发性成神经细胞瘤75%位于腹腔内,约10%的患者为双侧,原发性肾