随着经济的发展及生活水平的提高，人们的平均寿命延长，心血管疾病的发病率明显提高并成为威胁人类健康的主要疾病之一。近年来许多新的治疗方法，如急性心肌梗塞的溶栓治疗、经皮冠状动脉腔内成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)及冠状动脉旁路搭桥术(coronary artery bypass graft,CABG)等的应用，使越来越多的患者得以幸存，但由于人们认识不够等原因使患者未能充分获得心脏康复的益处，致使许多患者仍遗留不同程度的功能障碍，如何使患者在机体功能、精神状态、社会功能等方面尽可能的得到康复，使患者回归社会，提高生活质量，是心血管疾病康复所要解决的问题。

1历史回顾

早在1772年Herdeden首先描述心绞痛症状并发现锯木等体力活动能减轻心绞痛症状。以后许多学者也发现适当的活动对疾病的恢复有益。1944年Stead等利用心导管检查，证明恐惧和焦虑使心脏负荷及心肌耗氧量明显增加，长期卧床休息会使患者忧虑及恐惧。同年，Samuel首先提倡对心肌梗塞患者实行“椅子疗法”，即在心肌梗塞后的第一天让患者坐椅子1～2小时。Dock证明坐位比卧位心脏负担轻，长期卧床可引起血管栓塞、血管舒缩功能不稳定等合并症。1956年Brunmer等让患者在急性心梗后2周内开始早期活动。1963年鉴于心肌梗塞后康复医疗取得的进展，WHO成立了心血管病康复专家委员会，肯定了心脏康复疗法。1973年Wenger NK发表了以运动疗法为主的急性心肌梗塞康复14步疗程，经美国心脏学会审定后于1982年发表。1983年Aleshin开展了心肌梗塞合并心功能不全的康复。1984年Hellerstein HK介绍了接受CABG的冠心病患者的康复。1991年美国心肺康复学会发表了《心脏康复疗程指南》。1993年WHO关于心血管病康复的报告确认康复是所有心脏病患者治疗中的一个重要组成部分^〔1〕。1995年美国公布了第2版《心脏康复程序指南》^〔2〕。

我国自80年代中期开始进行急性心肌梗塞及CABG术后的康复治疗。1991年中国康复医学会成立了心血管病专业委员会。1998年发表了中国心肌梗塞康复治疗规程^〔3〕。

2心血管疾病康复研究的现状

2.1心血管疾病康复的含义

心血管疾病康复是80年代初康复医学出现的一个分支，是以运动疗法为基础，以康复程序为主要内容，包括心理疗法、药物疗法、控制冠心病危险因素等项目的综合治疗方法。

2.2心血管疾病康复的主要作用机制^〔3，4〕

2.2.1防止身体不活动的衰弱效应，降低静息时心率，增加血流量，防止静脉血栓形成。

2.2.2改善机体功能储备，提高生活质量。青年学生严格卧床休息21天，最大耗氧量减少20%～25%。

2.2.3减少及控制冠心病的危险因素。运动可降低血压、血脂、减轻体重、增加血高密度脂蛋白水平、延缓及逆转动脉硬化等。

2.2.4增强心脏能量储备，降低心脏负担。

2.2.5改善心理状况，减轻精神紧张，增强恢复信心。

2.2.6减少致死性心血管事件的发生。

2.3心血管疾病康复的主要内容^{〔1，15，16〕}

2.3.1运动疗法：按运动处方进行，主要包括运动的形式、强度、持续时间、频率及进行速度。有动态运动及阻力运动两种形式。

2.3.2药物康复：指在心血管疾病的康复中辅以必要的药物治疗。

2.3.3心理治疗：是建立在医学心理学及行为医学基础上的一种治疗方法。常用方法：心理疏导、暗示、认识、松弛、音乐疏泄、移情、脱敏、行为矫正及生物反馈等。

2.3.4饮食疗法：通过改变患者的饮食习惯达到减少心血管事件的发生、促进机体康复的目的。

2.3.5教育疗法：指定期或不定期的对患者进行康复知识教育。

2.4心血管疾病康复的主要适应证及疗效

2.4.1冠心病(包括心肌梗塞)：从某种意义上说，现代康复心脏病学的建立和发展始于对心肌梗塞患者的康复。心肌梗塞患者的康复治疗已日益成为急性心肌梗塞治疗的一个重要组成部分，老年患者修复能力较差，适当的康复治疗更为重要^〔19〕。

1995年美国心脏协会《心脏康复程序指南》(第2版)将心肌梗塞患者按危险程度分为低度、中度及高度危险3类，针对不同危险程度的患者制订不同的运动处方，确定监护程度^〔2〕。心肌梗塞的康复一般分为住院期(1期)、院外恢复初期(2期)、院外恢复中期(3期)及维持期(4期)4期，不同的时期施以不同的康复程序^〔1〕。心肌梗塞的康复以往多在无明显并发症的患者中进行，近年相继开展了对有一定并发症患者的康复治疗。对老年人心肌梗塞合并心衰的康复取得了良好效果^〔9〕。以冠状动脉造影评价康复运动对心梗溶栓治疗冠脉再通的效果，经过3个阶段的康复运动后，试验组较对照组阻塞冠脉的再通率明显增加，证实康复运动可以提高冠脉溶栓的成功率^〔21〕。Giannuzzip等对79位左室射血分数小于40%的心肌梗塞患者进行随机分组对照研究，试验组进行6个月的运动训练，结果试验组运动耐量增加，左室收缩末容积减少，提示运动锻炼可以减轻心肌梗塞后不利的左室重构，改善左室功能^〔20〕。

心肌梗塞患者康复治疗的效果^{〔5，6，19〕}：改善氧气运送能力，促进心肌缺血的改善及侧枝循环的形成；消除精神紧张，增强战胜疾病的信心；缓解症状；减少冠心病危险因素，降低再梗塞及猝死的发生；降低医疗费用。

2.4.2高血压病：高血压病发病率呈上升趋势，是冠心病及脑血管意外的主要危险因素。由于高血压病为包括遗传因素在内的多种致病因素所造成的疾病，故近年来非药物综合治疗受到很大重视，并认为是高血压初期干预的十分重要的步骤。最近Petrella^〔22〕总结39项高血压病康复治疗的研究结果。常用的运动形式为散步及慢跑。经康复运动训练后，收缩压平均降低1.73kPa，舒张压平均降低2.41kPa。降压效果多数于运动训练10周以后较明显，训练次数每周超过3次并不增加降压效果。低强度的运动训练比高强度的运动训练效果好。在老年患者中进行的试验表明，运动对老年高血压同样有效。Motoyama等^〔23〕对一组服用降压药的老年患者进行了9个月的康复治疗，结果收缩压及舒张压较对照组明显下降，但如果在1个月内停止运动，血压可很快恢复到原来的水平，提示运动训练应长期坚持。Orbach^〔24〕的研究认为适当的药物干预也可增加非药物治疗的作用，β-受体阻滞剂不是运动训练的禁忌证。另外一组研究观察了运动对休息及24小时血压、左室重量指数、血浆纤维蛋白原第Ⅶ因子浓度的影响，结果证明，除第Ⅶ因子外，其他指标运动后均有明显降低，但于2个月内终止运动后，血压、纤维蛋白原可恢复到原来水平，而左室重量指数仍较运动前降低。

康复治疗对高血压病的疗效：对轻、中度高血压有肯定的降压效果；重度高血压可增强降压药物的疗效，减少药物用量；改善症状；降低冠心病及脑血管病的危险因素及高血压病人的死亡率。

2.4.3慢性充血性心衰(chronic congestive heart failure,CHF)：可以由多种心脏疾病引起，是各种进行性心脏病的晚期表现。对于CHF的治疗目前尚无特效方法，因而心力衰竭严重威胁着人类健康。对于CHF的运动康复治疗尽管目前还存在一些争议，但多数意见认为，对于稳定性CHF，心功能Ⅰ～Ⅲ级者，康复运动是安全有益的。最近对一组110例CHF患者进行运动康复后认为，经中等强度的运动训练数月后，运动组患者的运动储量及生活质量明显提高，并降低了CHF患者的再住院率及病死率^〔26〕。关于运动训练的作用机理Coats^〔27〕的研究证明，对于心衰及左室功能不全的患者，不完全是由于心输出量降低限制了患者的运动，周围输氧系统的障碍是导致运动诱发的疲劳及呼吸困难的更主要的原因。运动可以增加毛细血管的数量及肌氧化酶的活性，提高肌收缩的机械效率。Hambrecht^〔28〕的研究证明，内皮介导的肢体小动脉舒张与CHF的运动耐量有关，规律的运动可以提高内皮细胞一氧化氮的生成，纠正内皮细胞功能障碍，降低血中儿茶酚胺的浓度。Wielenga^〔29〕分别对年龄小于及大于65岁的CHF患者进行前瞻性研究，以踏车试验及生活质量问卷评价疗效，与对照组相比，运动训练对年龄大于65岁的老年CHF患者同样有效。

2.4.4心脏手术后：近年来随着CABG、PTCA、心脏瓣膜成形术及心脏移植术等的开展，康复治疗在心脏手术后的应用受到了广泛的重视。研究证明对CABG的患者术后进行适当的康复运动训练，对改善心脏功能，保持冠脉通畅，提高生活质量有肯定的疗效^{〔10，11〕}。目前接受PTCA的患者较多，术后症状、运动耐量、心电图等可迅速改变，自我感觉良好，并可短期出院。但PTCA并不能改变原有的致病因素，且术后6个月内再狭窄的发生率高达20%～30%。PTCA术后的康复治疗可进一步改善心脏的储备能力、增加冠脉血流、减慢冠脉粥样硬化的进程，并可早期预防再狭窄的发生^{〔13，14，30〕}。经皮球囊二尖瓣成形术后进行运动训练，可以明显改善患者的自觉症状及心脏功能，增加手术的疗效^〔31，32<