辨证法是认识世界的基本方法，是康复医学临床、教学和科研工作的思维基础。本文从辨证法的角度剖析康复医学实践中的思维方式。

1事物的关联性

事物总是相互关联的，而不是孤立的。任何疾病或功能障碍都有一定的病理基础，而不可能孤立存在。临床遇到功能障碍的诊断和治疗时，不要孤立地考虑现象，而要注重分析各种现象之间的内在联系，透过现象看本质。

腰腿痛是康复科临床最常见的病症。腰痛伴下肢放射痛，间歇性跛行，腰部较广泛压痛，梨状肌部位压痛，CT检查提示L₅～S₁椎间盘突出。诊断应该考虑什么？是否需要把腰椎间盘突出症、腰背筋膜炎、坐骨神经痛、梨状肌综合征、臀上皮神经炎、腰椎管狭窄同时列为诊断？这些病症是否可以同时存在？这些在临床上经常引起争议。其实各种疾病的发生和发展均引起相关组织和器官的相应改变。例如腰椎间盘突出时压迫坐骨神经，可以产生下肢放射痛，在坐骨神经走向均可以有压痛，当然可能包括梨状肌部位；压迫脊神经后支可以诱发局部腰痛；由于腰痛引起姿势异常，造成腰部肌肉和筋膜的负荷异常，使腰痛范围增大；间歇性跛行虽然是椎管狭窄的主要表现，但在腰椎间盘突出时也可以存在。这种情况下椎间盘突出是起始和主要的，其他改变是继发和派生的。因此在疾病诊断和功能评定时需要注意找出起始和本质的问题——腰椎间盘突出症。慢性疼痛疾病都有广泛的表现，包括躯体和精神方面。诊断和功能评定的目的在于为治疗提供明确的方向，必须抓住根本和主要的因素，而不能采用简单的现象罗列、诊断堆砌的方式。当然临床上需要重视的另一方面是，不要简单地把影像学诊断作为临床诊断。例如CT或MRI发现的腰椎间盘突出者中有50%以上没有任何腰部症状和神经压迫症状，这些人有可能发生与腰椎间盘突出无关的下腰痛，此时就不能简单地诊断为腰椎间盘突出症。人体之间各器官和系统之间的关联千丝万缕，这些关联不断变化和运动，造就了医学科研的无限天地。

2事物的运动性

运动是物质的根本属性，是物质的存在方式。运动是无条件的，绝对的；静止是有条件的，相对的。运动是康复治疗的核心。

各种疾病急性阶段都需要一段时间休息，以保障重要脏器和组织功能处于暂时稳定和平衡状态。静止是一种不显著的运动，是运动的特殊状态。即使肢体处于静止状态，但新陈代谢仍然在“运动”。

急性心肌梗塞后，单纯卧床休息不一定能够使心血管系统处于最佳恢复状态。国际上心肌梗塞住院期一般在7～14天，而我国要长得多，关键是什么？关键在于患者是否早期活动。绝对卧床休息本身可以造成心血管功能减退、血容量减少、血液粘滞度增高，外周阻力相对增高，增加心脏负荷，体力活动能力显著减退。急性期康复的措施主要为：坐位或直立位、轻度肢体活动、日常生活活动、呼吸运动等。显然这些相对运动有助于减轻机体应激和心脏负荷，改善血液循环状态，提高体力活动能力，对于疾病的恢复有积极的作用。我们习惯上让心肌梗塞患者卧位大便，惟恐诱发心血管意外。但卧床排便需要克服重力和心理压力，腹压必然增加，心脏负荷增加，对心肌梗塞患者不利。而床边坐位排便只要肛门括约肌松弛，大便就可以通过重力作用自然排出；同时坐位时回心血量减少，也可以相对减轻心脏的负担。那么为何还要让患者卧位排便呢？正确处理制动与运动的关系是康复治疗中典型的“艺术问题”。理想的康复治疗是在保证病情稳定的前提下，尽量减少制动时间和制动程度，减少或避免继发性功能障碍或残疾，这是康复治疗水平的体现，当然与临床治疗的水平也有密切关联。康复医学中运动与静止的转化过程就是事物发展的关键过程。

3事物发展规律

事物发展是绝对运动和相对静止的统一。量变到质变、螺旋式上升、否定之否定是事物发展的基本规律。康复治疗的基本原则“个体化、循序渐进、持之以恒”就是事物发展规律的体现。

我国康复医学人员比较习惯遵循特定的康复治疗方案，治疗过程中最常见的缺陷就是按固定的方案治疗不同的患者，治疗开始时不注重方案制定，治疗效果不好时轻易地更换方法。对于治疗的阶段性、长期性估计不足。

多数功能障碍的康复治疗不可能一蹴而就。治疗方案的制定虽然有一定的规律可循，但是具体实施时不可能一成不变，而需要因人而异地进行调整，这就是所谓的“个体化”。治疗量必须由小到大，治疗强度由弱到强，治疗时间由短到长，这就是“循序渐进”。功能恢复逐步发展，到一定阶段产生质的飞跃。例如肌力从0级到2级的过程是量的积累，并不具备实在的功能价值。肌力从2级到3级是质的飞跃，意味着患者可以独立使用该肌肉进行功能动作，这就是量变到质变的过程。实现质的飞跃需要量的积累，量的积累是为了实现质的飞跃。在治疗过程中的功能进步往往出现阶段性“平坡”，即经过显著的进步之后，会有一阶段“停滞”现象，这是必然的。世界任何事物的发展都不可能直线上升。这种由快到慢正是下一阶段迅速发展的蓄积过程。这也就是“螺旋式上升”的道理。这些发展过程的辨证关系对于我们理解康复治疗过程有重要意义。

发展就是新事物的产生和旧事物的灭亡。新旧社会更迭是事物发展规律的体现。发展过程似乎是简单的循环往复，但实质上是推陈出新。康复实践和理论经历同样的新陈代谢过程。60年代到90年代初，神经康复的研究发现单一痉挛肌力量训练可加重痉挛模式，因此提出痉挛肌禁止力量训练，加强运动控制的理念。这一理念在当时对于恢复正常中枢神经控制起了积极的作用。但是近年来的研究提示痉挛肌本身的肌力也减弱，针对痉挛肌的抗阻训练有助于提高肢体的活动能力^〔1〕。这是对过去观念的否定，是向新阶段发展的过程，但绝不是简单地复旧。因为现在采用的抗阻训练不是过去单纯的力量训练，而是利用抗阻的圆周或圆弧运动，或可以精确控制的等速运动；所追求的目标也不是单纯的肌力提高，而是实际活动能力提高。

创新是科研的灵魂。康复科研也需要创新。科学领域没有永恒的定律。一切书本知识都是过去的经验总结。过去就是落后，未来才是先进。我们需要加强对教科书、文献和其它研究结果的分析，不要简单地服从，而是要在工作中注意观察，发现问题，并注意透过现象看本质，这是科研思路形成的重要前提。

4透过现象看本质

本质是指事物的规律，规律是现象中稳定、深刻的核心；现象是规律的外在表现形式。只有认识现象，借助抽象思维，才能透过现象看本质。

康复功能评定是康复医学重要的组成部分，但在我国康复临床上的重视程度普遍不足。许多患者的治疗取决于治疗人员的个人经验或固定程式。经验和程式都有片面性，从而限制治疗水平的提高。一些康复人员通过长期的工作积累，可以在技能上达到十分纯熟的程度，但是如果不能应用康复功能评定，并根据评定结果找出关键点，而是盲目地凭经验办事，就只能是个“医匠”或“治疗匠”，而不能成为医师或治疗师。

康复治疗的目标是改善和提高功能。进行合理治疗的前提是认识特定患者功能障碍发生和发展的内在规律。在内在规律未认识之前，任何治疗行动都是盲目的。认识现象是揭示规律的前提。康复功能评定首先是帮助我们认识现象，然后通过对功能评定和结果的分析，总结出特定患者功能障碍的内在规律，就可以有的放矢地制定治疗方案，也可以在治疗过程中不断总结经验，及时调整治疗方案。

中风患者普遍存在平衡功能障碍。平衡功能障碍由许多因素构成，包括：脑平衡中枢控制障碍、下肢肌肉和/或骨关节功能障碍、本体感觉障碍、以及心理障碍。在制定康复方案时，如果不对上述原因进行评估，并找出主要矛盾，而是简单地进行平衡训练，治疗效果就不可能达到理想境界。下面的思路可供参考：闭眼站立时平衡障碍重于睁眼，提示本体感觉障碍（通过视觉补偿本体感觉障碍），身体重心转移到非受累下肢时，平衡能力明显改善，提示患肢肌力或骨关节功能障碍为主，而如果平衡能力仍然明显异常，则提示大脑平衡中枢控制障碍；患者注意力分散时平衡状态改善，提示心理因素的影响。

康复医学的经济效益是困扰医院领导的重大问题。如果单纯从绝对值看，康复科的经济收入远不如药品和一些高精尖的检查。但是如果对经济效益进行综合评估，包括百元设备产出率、人均净收益率、间接经济效益（其它医疗开支减少、陪护人员减少、部分残疾者恢复工作）、社会效益（人权、心理、生活质量等），康复对社会的总效益和对医院的局部效益（包括经济效益和社会效益）都是十分显著，否则在美国等市场机制十分成熟的西方国家，康复医学就不会发展。

对现象的认识是感性认识，从感性认识上升到理性认识的过程，是形成概念、进而构成判断和推理、逐步把握事物本质和规律的过程。这一过程的基础是正确的逻辑思维。

5逻辑思维

借助于概念、判断、推理来揭示事物本质的过程是逻辑思维或理性认识的过程。判断是组成推理的基本要素。由一个或几个已知判断推出新判断的思维形式，叫推理。推理所依据的已知判断叫前提，推论出的新判断叫结论。

高水平的康复实践过程是从认识现象到揭示本质的过程，也是逻辑思维的过程。疾病诊断、功能评估、康复治疗方案制定、经验总结、科研设计、执<