摘要：本文报道35例急性心肌梗死患者的早期康复治疗。其中男性31例，女性4例。平均年龄56.71±9.8岁。前期无心脏并发症者15例，前期有心脏并发症者20例。除接受常规心肌梗死治疗外，在病情稳定后开始康复程序，程序结束出院前采用心脏超声、动态心电图及活动平板运动试验进行心脏功能评定。全组病例在康复训练中及早期活动平板运动试验中未发生心脏事件，故急性心肌梗死早期康复安全可行。本文还对急性心肌梗死早期康复病例选择、康复程序进行中的注意事项和出院时评价进行讨论。

中图分类号：R493文献标识码：A

文章编号：1006-9771(2000)03-0108-04

Clinical analysis of early rehabilitation treatment of 35 cases with acute myocardial infarction

HE Wei,TIAN Mi,CHEN Siyuan,et al.

Abstract：The following report is on the early rehabilitation treatment of 35 cases with acute myocardial infarction,31 males and 4 females.The average age is 56.71±9.8 years.Among the 35 cases 15 are without complication of myocardial infarction and 20 are opposite.Besides the regular myocardial infarction treatment,the rehabilitation treatment is added after the initial period and before the patients leave the hospital, echocardiography, Holter monitor ECG and treadmill test are adopted to evaluate heart function.All the cases are without heart event during the early active treadmill test and rehabilitation treatment, so we conclude that it is safe and proper to early start treatment to acute myocardial infarction.The report will also discuss about the choice of the cases,the notes during the process and the evaluation of the cases after the treament and before leaving the hospital.

Key words:acute myocardial infarction;early rehabilitation

急性心肌梗死(AMI)早期康复治疗国外70年代已普遍开展，我国目前系统进行AMI早期康复治疗的医院不多。我院自1995年6月～1999年12月曾对住院的AMI患者进行急性期康复程序治疗。现选择资料完整的35例报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

35例均为1995年6月～1999年12月间收住我科进行康复治疗的AMI患者， 经临床、心电图及血清酶学检查符合1978年WHO心梗诊断标准。35例中，男31例，女4例。年龄36～70岁，平均56.71±9.8岁，≥60岁18例。梗死部位：下壁9例，广泛前壁5例，前间壁6例，下壁+正后壁6例，下壁+正后壁+侧壁4例，下壁+右室壁1例，高侧壁+下壁2例，高侧壁+前间壁1例，下壁+前间壁1例。本组患者中20例有心脏并发症，所有病例除接受常规心肌梗死治疗外，病情稳定后开始早期康复治疗。

1.2方法

1.2.1急性心肌梗死早期康复患者选择条件

①无严重心律失常、心力衰竭、梗死后心绞痛发作及心源性休克等心脏并发症，或虽有以上心脏并发症，但经常规治疗后并发症得以控制、病情稳定的患者。②不合并严重高血压(血压≥24/14kPa或180/105mmHg)、严重肺部疾病、神经及运动系统疾病者。③年龄≤70岁，愿意并配合早期康复治疗者。

1.2.2康复程序

未经溶栓治疗或经尿激酶溶栓治疗后未达临床再通标准以及有心脏并发症者采用我院急性心肌梗死4周康复程序(表1)。经尿激酶溶栓治疗后达临床再通标准且无心脏并发症者采用我院急性心肌梗死2周康复程序(表2)。

1.2.3康复训练注意事项

(1)凡符合诊断标准的AMI患者，收入内科心脏监护室，绝对卧床休息，临床严密观察。若体温不高，白细胞计数正常，血清酶有下降或达基本正常，心电图ST段与发病时相比下降≥50%或基本恢复至等电位线，并用BIOVIEW2F37心脏监测仪监护24～48小时，未发现严重心律失常，病情稳定，无心脏并发症或心脏并发症经常规治疗得到纠正后可开始康复活动。

(2)在康复活动中，如果出现以下情况应暂停活动或将活动返回到前一阶段水平。①心率＞100～120次/分；②收缩压下降≥2.67kPa(20mmHg)或上升＞4kPa(30mmHg)；③心电图非梗死部位导联ST段缺血型下降≥0.1mv或梗死部位导联ST段上升≥0.2mv，严重心律失常；④患者表现心绞痛发作、呼吸困难、面色苍白、头晕、出冷汗、极度疲劳、步态不稳等。

1.2.4康复训练监测与评定

(1)每当进行新的康复活动时，应在心内科医师指导下进行。活动前、中、后应询问患者自觉症状，必要时描记运动前和运动后即刻、2分、4分、6分、8分的心电图并记录血压和心率。如有异常，继续记录至恢复到运动前状态。

(2)于程序2周末及4周末，以Margutte 8000T动态心电图仪记录24小时动态心电图以确定有无严重心律失常及一过性心肌缺血。由同一医师以探头为2～3MHz的HDI彩色多普勒声象仪做心脏超声检查，了解左室射血分数、室壁运动情况、有无室壁瘤或附壁血栓。

(3)康复程序结束，患者出院前，用NECSTS 7100A运动负荷系统作活动平板运动试验。终止运动指征：①达到预计心率；②运动中出现胸痛、呼吸困难、眩晕、出冷汗、极度疲乏；③心率不增加或反而下降；④运动负荷增加时收缩压下降≥1.3kPa(10mmHg)或增高≥26.7/13.3kPa(200/100mmHg)；⑤心电图ST段呈缺血型压低≥0.2mv或ST段抬高≥0.3mv，严重心律失常(持续室上性心动过速、频发多源室早、室性心动过速、心室纤颤)。

2结果

2.1本组无心脏并发症者平均第2.5(2～3)天开始活动，25.9(19～37)天出院。有心脏并发症者平均第7.5(5～15)天开始活动，第36.4(21～78)天出院。出院后可以从事一般家务活动。＜60岁的17例患者中10例在3个月内恢复到原健康水平，其中7例在职人员恢复原工作，6例在半年内恢复到病前活动水平。只有1例广泛前壁+高侧壁AMI患者，曾合并原发性室颤、心源性休克、心衰及室壁瘤不能恢复其原车间工作，半年后做室壁瘤切除术。随访4年，目前心功能良好，可做一般轻工作，并每周登山1～2次，生活愉快。本组患者中无1例出现血栓、栓塞等并发症。

2.2本组21例顺利完成程序，于程序结束出院前进行活动平板运动试验，结果：阴性8例，阳性13例。心脏功能容量，阴性组平均6.4(4～13)METs，阳性组平均3.8(1.5～5)METs。 其余14例中，1例因并发心衰、室壁瘤、左室射血分数38%未做，1例因康复进行过程中合并上消化道出血而终止运动，5例登梯活动中心电图检查有心肌缺血改变，7例65岁以上的患者，不愿接受平板运动试验。

2.3全组患者均于2周末及4周末行心脏超声检查。2周程序者9例，2周末左室射血分数平均为65.89%±9.2%。4周程序者26例，2周及4周末左室射血分数分别为55.54%±1.4%和58.62%±8.4%。其中仅1例大面积心梗且有严重心脏并发症的患者在康复程序2周末作心脏超声检查时发现有室壁瘤，射血分数22.42%，未再增加活动量，至4周末心脏超声检查室壁瘤未加重，左室射血分数增加至38%。

2.4全组病例均在康复程序2周及4周末行动态心电图检查，未检出严重心律失常。

2.5本组病例在康复训练过程中及早期活动平板运动试验中未发生严重心脏事件。

3讨论

3.1AMI的早期康复治疗国外20世纪70年代已普遍开展且疗效也被肯定^［1，2］，国内20世纪80年代以来也陆续发表了以运动疗法为基础的心脏康复治疗的文章^{［3，4，5］}，对减少并发症、早期回归社会及提高生活质量有促进作用。AMI何时开始运动、何时出院，医学界观点不一致。目前一般倾向于早活动，早出院。国内对无并发症的AMI患者主张2～3天开始活动，2～3周可出院。病情较重者，3～7天开始活动，出院时间根据病情而定，一般4周或更久^［6］。在我们的资料中，患者开始活动的时间与此相近，平均住院日稍长，与本组老年人占比例较大及有一些患者对早出院有顾虑而延长了住院时间有关。

3.2本组有心脏并发症但并发症得到控制者20例(57.1%)，因此，AMI早期康复不能仅对无心脏并发症的患者，有并发症者也不可忽视^［1，7］。我们体会，对合并心衰、心源性休克患者必须待症状完全纠正、病情稳定后方可活动。对梗死后心绞痛患者不一定停止活动，可在加用药物治疗同时略减轻活动量，逐步再进行。心律失常要分析对待，如下壁心肌梗死，在急性期Ⅱ～Ⅲ°房—室传导阻滞为一过性的，纠正后不是康复禁忌，而广泛前壁心肌梗死的患者若活动可使原有室早增多，甚至出现室早连发，就应暂停训练并及时给予药物治疗。

3.3AMI后运动试验评估预后的价值已被认可^［8，9］，它可以了解患者的心功能状态、残余心肌缺血及心律失常倾向，是判断日后是否会出现心血管事件的有效指标。运动试验阳性，尤其是非梗死部位ST段下降者，一般代表严重冠脉病变或多支病变，应劝其行冠脉造影或进一步手术治疗。本组无并发症者出院前进行次级量症状限制性运动试验，有并发<