关键词： 感觉；再教育；康复

摘要：感觉再教育，是在当周围神经传向中枢的冲动不 同于损伤前形成的冲动的形象时需要进行的康复训练。它的 基本原则，是在康复的不同阶段，应用不同的再教育练习，而 这些阶段，则由感觉恢复的模式确定。感觉再教育是一种方 法或技术的组合，它可帮助神经损害的病人学会重新解释那些 由伤手被刺激后所传达到的意识水平的信息。自20世纪60年代 以来，感觉再教育得到了广泛的应用。从已知的报告中，感觉 再教育的结果是令人兴奋的。但对其理论机制及进一步应用 仍有许多需要探索的问题。

中图分类号：R745文献标识码：A

文章编号：100 7－5496(2000)10－1454－02

Sensory re－education after peripheral nerve injury

CHEN Tong yiWANG Xiao feng

（Zhongshan Hospital,Shanghai MedicalUniversity shanghai 200032,China）

Abstract: Sensory Re－ education is a rehabilitation exercise when the pattern of sensory that is transmitted to the centralnervous system from the peripheral nervous system is different for a given stimulus it was prior to the injury. Its basic conceptis: Apply specific sensory exercise at appropriate time in the sensory recovery, with the timing for these exercises beingdetermined by the pattern of sensory recovery. Sensory Re－ Education is a mixture of method and technique. It can help thepatients with nerve injured to re－ explain the information which injured hand send to the consciousness level when it wasstimulated. From 60s,Sensory Re－ Education was used more and more popular. With the received reports, the results of theSensory Re－ Education is exciting. But we still have a lot of problems in its theoretical mechanism and more applications.

Key words： sensory;re－ education;rehabilitation

1感觉再教育的历史

过去，临床骨科医师对周围神经损伤后的康复，偏重于 支配肌肉的电生理检查以及通过物理治疗而获得的运动功能 的恢复，对于感觉康复的研究却一直未受到足够的重视，最早 感觉康复的尝试是在脑卒中的患者中进行的。其中有些研究 表明，脑卒中后患者经过康复训练，感觉能较快恢复，更早回 到他们的日常生活中去。

当外科医师开始对周围神经损伤进行修复时，也开始注 意到对这些尝试性治疗促进手的感觉恢复程度的评价。20世纪 60年代，英国理疗学家Parry^［1］首先开始对周围神经损伤修复后 的病人进行系统观察和康复训练，并第一次使用“感觉再教育”一词（Sensory Re－education)。

1968年，Parry^［2］开始研究周围神经中慢、快反应纤维(Slowly and quickly－adapting fibers)的组织学和神经生理行为对感觉能力 的影响，并将这种感觉评价方法应用于周围神经损伤后的康 复。他的研究认为感觉恢复的模式为：薄髓鞘和无髓鞘神经纤 维首先恢复，患者表现为痛觉和温度觉感知的恢复，随后触 觉恢复，触觉的恢复，可以进一步分为以下几个阶段，首先是 对30CPS(Cycle Persecond)的振动觉的感知，然后是移动触觉(moving －touch)的感知，再其次是连续触觉(constant touch)感知的恢复， 最后是256CPS振动觉的恢复。Gelberman和Tajima医生的研究，进一 步证实了这种模式。

感觉再教育的基本原则，是在康复的不同时间，应用不 同的再教育练习，而这些不同的阶段，则是由上述感觉恢复 的模式来确定的，这个基本原则是由Dellon^［3］在1970年Johns Hopkins Medeical Society上提出并于1971年美国手外科年会的旧金山会议上 报告的。

什么是感觉再教育？我们可以通过一个例子来说明， 当一个患者在周围神经损伤修复后神经恢复过程中，能够对针刺、轻微的触压有反应时，他们仍不能在闭眼时正确地分辨 桌面上的5分硬币和1元硬币，患者能够感觉到这两个物件间的 差别，但是这种改变了的冲动(信息)传入后的形象，与以前皮 层中存在的形象是不同的。现在将5分币放于患者手中，告诉 患者这是一个铝币，感觉与以前不一样，但必须将现在的感觉 认为是一个铝币。同样再重复1元币的镍币，然后再在检查时 ，患者就能闭着眼睛从桌面上正确地选择铝币或镍币，几分钟 内，患者重新认识了这二个常见的物品，他的感觉已经被再 教育了。

感觉再教育是一种方法，用它可以学会解释由周围神经 系统传导产生的异常类型的冲动。所谓感觉再教育，是在当 周围神经传向中枢的冲动不同于损伤前形成的冲动的形象时需 要进行的康复训练。我们知道，当周围神经损伤后，它向中 枢传导的冲动会发生改变，当这种改变了的感觉冲动到达大脑 皮层本体感受区后，大脑就必须重新加以解释，这种解释是 我们对传入中枢的冲动在意识水平的感知，它最确切的名字就 是感觉。感觉再教育就是试图让患者适应一套全新的感觉冲 动的形象，感觉再教育也就是把一个原来熟悉的物体的感觉信 息形象和一个新的不成熟的感觉信息互相联系匹配适应。在 进行感觉再教育过程开始时这个观念就应向患者说明，让患者 充分理解到实际训练的情况。

2由谁来进行感觉再教育

感觉再教育是由手术医师在他们的诊室中检查病人时开 始的。外科医师是第一个根据需要及重要性向病人介绍感觉 再教育的概念的。感觉再教育将由医师在病人复诊时进行，检 查病人的移动及静止的两点辨别觉，并将结果记录于表格上 。

治疗医师应该在治疗安排中，定期检查病人。病人可以 在家里自己进行感觉再教育的训练，直到他能返回到日常生 活中去。

3感觉再教育的方法

没有单一的感觉再教育的方法。感觉再教育是几种方法 或技术的组合，它可帮助神经损害的病人学会重新解释那些 由伤手被刺激后所传达到的意识水平的信息。

在正常状态时，手与外界接触刺激了感觉的感受器，产生 一定形式的神经冲动，它们被传达到皮层感觉区，并和以往的 记忆或经历相联系，最后形成意识，一种感知。在神经离断损伤 修复后，同样的刺激，所得到的却是改变了的神经冲动信息 。当这种冲动到达皮层感觉区，产生一种全新的感觉信息，如 果不进行感觉再教育，这种新的信息可能被遗忘或忽视。缝 合技术的改进为感觉的恢复提供更大的可能，但目前临床上神 经修复后的最终效果尚不理想，很大的一部分原因是病人没 有能把由外科手术带给他的潜力发挥出来，感觉再教育的方法 就是帮助病人充分的实现神经修复后提供给他的功能性感觉 康复的潜力。任何一种能使病人集中精力于改变感觉冲动的信 息，并学着去正确辨认它们的方法，都属于感觉再教育范畴 。

最早提出神经修复后感觉再教育比较完整的方案的是Parry^［2］，他的具体方法主要是给闭上眼睛的病人一系列常用物品 来加以辨认，努力使大脑中的视觉图像与感觉图像结合起来 ，病人再用未受伤的手进行上述训练，以使两侧的感觉进行比 较。

另一个著名的方法是由Dellon所提出的，他的方法是由在 感觉康复的不同时期进行一系列专门的感觉训练所组成。早 期的感觉再教育使病人学会正确区别慢、快反应纤维感受器系 统的功能，即学会辨别连续和移动触觉。当能在指端处感知 移动和连续触觉时，早期的感受再教育即告完成。此时可以开 始最早的移动或静止的两点辨别觉的试验，而病人则进入下 一时期的感觉再教育。早期感觉再教育的训练，对于腕关节平 面的正中、尺神经的修复，在术后4～6个月感觉应恢复到指端 。病人手指末端一旦能明确、不含糊且定位正确地感知移动 连续触觉时就进入了晚期的感觉再教育时期。晚期感觉再教育 的练习着重于手的积极主动活动，这些练习要求病人用他们 的手指摆弄各种物件并努力去辨认。应定期地检查病人的移动 的和静止的两点辨别觉。

这里再次强调的是没有一个唯一正确的感觉再教育的方 法，唯一存在的是治疗医师想象力的局限。

4感觉再教育的结果

为确定感觉再教育的方法是否有效，很有必要评价不进 行感觉再教育时的感觉恢复水平(程度)。它由静止的两点辨别 觉试验(英国制定)来确定。如S₄代表正常，为6mm或更小，S_3＋为7～15mm。Dellon曾对以往发表的腕部正中、尺神经的损伤做了 回顾，发现在对成人腕部正中、尺神经损伤修复后长达5年的 随访时间里，恢复到S4水平的不足1％；而指神经损伤(亦是成 人患者)后恢复到S₄水平的也不足11％。Dellon对进行感觉再教育 后的结果分析认为，腕部伤后随访2年，对于正中神经，有54％ 恢复至S₄水平，对尺神经而言，80％恢复至S₄水平。82％的病人 指神经伤后的2年恢复至S₄。可以看出，感觉再教育可以显著 地提高感觉恢复的程度并大大的缩短康复所需的时间。

另一个评价神经修复后感觉再教育的效果的方法是采纳 Moberg的建议