脑性瘫痪(简称脑瘫)儿童的康复治疗可以追溯到19世纪末，William首先采用外科手术的方法矫治脑瘫儿童的畸形，最常用的是肌腱延长术和肌腱松解术。美国骨科医生Winefield也曾使用手术、支具和肌肉再训练的方法，并将其重点放在多专业会诊上。实际上，使用支具和肌肉再训练的方法当时普遍应用于脊髓灰质炎的康复治疗上，肌肉再训练着眼于单肌肉和单关节的功能，虽然它能解决脊髓灰质炎患者的一些问题，但对脑瘫儿童帮助却不大。1940年以后，随着疫苗的采用，脊髓灰质炎患者数量明显减少，这就意味着治疗师们能有较多的时间和精力来处理脑瘫和其他残疾患者。然而事实很快表明沿用多年的方法对解决这些问题并不够。脑瘫儿童由于中枢神经系统受损和运动控制障碍,其表现不只是单块肌肉，而是累及患儿的整体功能，单纯的肌肉再训练方法不能解决由此产生的诸多问题。

Collis是一位物理治疗师，她严格遵循发育顺序对脑瘫儿童进行训练，例如，当孩子正在学习爬行时则不进行行走训练。Karl Bobath和Berta Bobath共同创立了“神经发育学疗法”，后来，该疗法通常被称为“Bobath疗法”。他们曾指出：“脑瘫儿童的残障从根本上来说是因为正常抗重力姿势控制的发展受到妨碍所致。大脑的损伤导致了异常协调模式的释放和各种异常姿势张力及交互神经支配的问题。治疗重点是通过正确的手法来抑制异常的姿势与运动模式，尽可能协助其产生正常的反应，目的是通过反复的治疗使孩子逐步发展正常运动模式。”与此同时Ayres的感觉整合疗法也得到认同，该方法最初是用于有学习困难的儿童，治疗中给予有控制的感觉输入来引发相关的反应，并因此加强与正常体能发展相似的大脑机制的形成。一些学者集中研究使用感觉刺激引发相应的反射区效应。通过这一方法，他们能够引出反射性爬行、反射性翻滚和起坐。1950～1960年代，一些专家把脑瘫患儿的缺陷看作是周围性的，且重点是放在单个关节和肌肉上，转变到把患儿的问题看作是中枢性的和神经源性的。这些方法对脑瘫儿童的康复治疗做出了贡献，遗憾的是神经生理学方法对行为科学和心理学对儿童的影响并未给予足够的重视，虽然神经生理学的治疗师们诱发技巧十分专业，但是他们的多专业性使得他们的治疗和训练在一天当中分别在不同时间由不同的专业人员分别进行，往往使得脑瘫儿童迷惑不解。1984年，Bobath夫妇在评价他们多年来的工作时指出：“在我闪的方法发展过程中，我们意识到治疗并未如预期的那样被泛化到日常生活当中。家长和孩子都把治疗看做是一套与家庭当中的功能性活动相差甚远的治疗，这就使得治疗对运用助益极小，我们的目标是在功能情景下对孩子进行治疗。

1940年Peto受俄国心理学家巴浦洛夫的影响，通过学习条件反射的形式而揭示了学习过程是如何发生的，并创立了引导式教育方法(Conductive Education Approach)，又称为神经心理学方法。由于语言和社会制度的原因，这一神经心理学方法直到1960年才被引入西方。他们认为孩子的内心生活与脑瘫的外在症状具有同等重要性，他把脑瘫看做是一种功能障碍，这种障碍不仅是身体上的而是包括患儿生活的所有方面。功能障碍是正常功能的缺乏和不能满足其在某一情况应该满足的需要，主要问题是总体适应能力的不断恶化或完全丧失。多次功能障碍的体验会导致功能障碍性人格，由于缺乏成就感，挫折和失败感由此产生。

功能正常的人的特征是其身体的适应力和学习能力不断的适应于自然与社会环境，这种能力正是其终生发展的基石，并可导致积极而独立的正常个体的出现。引导式教育方法对运动障碍者的目标就是功能活动，大脑受损后仍然会存留相当的能力使得生活中的活动与需求得到满足。功能障碍的存在只是妨碍其遗留的能力未能得到良好的运用。引导式教育教给患儿的就是如何使用这种能力，换句话说，就是达到功能活动。Peto意识到教育在达到功能活动这一目标中的重要作用。他认为对脑瘫儿童而言，治疗这一说法用词不妥，因为，他的目标是帮助脑瘫儿童学习。他说：“脑瘫儿童必须从基本学起，包括从学习坐在便器上，到学习阅读和写字。”他的方法就是以患儿为中心，而不是临床医疗的工作方式。他非常强调创造一个合适的环境，以便鼓励孩子在其自身学习中随时随地的担当一个积极的角色，孩子学的是怎样生活和解决自己的问题，而不仅仅是运动和行使功能。

正常婴儿可以通过同时使用所有的感官而学习，并将感觉输入信号转变为有计划的行动。例如，玩弄脚趾的孩子了解到自己有脚趾、脚趾所在的位置以及其感觉如何，他可能好奇地脱下袜子，母亲发现后会再给他穿上，这时他可能听到摾鋽和摰髌さ暮⒆訑这类词语。脑瘫儿童由于不能手向前抓握，不能屈髋玩弄脚趾，也不会自己脱掉袜子，他就不会有上述体验。这样，在他生命的头几个关键年里，他就错过了很多学习和体验机会。引导式教育试图通过日常活动还给孩子这些体验，并通过这些体验使孩子获得成功感，从而迈向独立生活的目标。

引导式教育体系赖以建构的成分有：引导员；小组－游戏；习作程序；节律性意向。(1)引导员：首先Peto承认脑瘫儿童有很多问题，而且类型繁多，不仅有运动障碍，还有感觉、知觉、情绪发展和各种思维功能的紊乱，正常儿童自然获得的基本技能和能力而他们必须花很大的精力才能学到。为了促进这种学习，Peto开创了引导员这一专业，他是集治疗师、教师、护士于一身的多面手。他的职责是使脑瘫儿童每天不间断的学习。曾将引导式教育引入英国的物理治疗师Cotton就引导员这一职业发表过如下见解：在引导式教育中没有多学科小组，所有的职能集中在引导员一个人身上，在体现引导式教育的安排中，它的内在联系具有积极效应。这种以人为中心的方法鼓励患儿在各种情形下全天都进行学习，可防止传统多学科小组的治疗方法中所发生的凌乱和由此给孩子造成的迷惑。引导员的角色很具挑战性，他负责为孩子创造一个友爱、安全和易于学习的环境。他必须与孩子建立良好的关系，鼓励患儿参与小组活动。引导员把患儿应该学习的功能/能力以积极的方式传达给患儿，然后鼓励他们自己完成。Peto强调，引导员不应帮助患儿，而是教给他们如何自己帮助自己，从而使他们逐渐产生成就感，增强自信心。(2)小组－游戏：儿童以小组的形式开展学习。小组的形式较隐蔽，易于患儿的性格发展和运动发育。在小组中他们学习如何与人交往，建立起良好的儿童与儿童、引导员与儿童的关系，小组给他们提供安全感。小组的情形还可以刺激儿童社交意识，激励他们完成规定的活动。在小组内如果一个患儿获得成功，也将激励其他孩子试着去做，把应该做的活动通过游戏和比赛的形式教给患儿，使他们从中获得乐趣，做的更努力。(3)习作程序：引导式教育不是一个运动程序，它把必须的生活技能作为一个习作进行练习。引导员把习作进行分析，每项习作被分解为很多步骤，每次教给孩子一个步骤，然后再把这些步骤连在一起构成必要的生活技能。例如脱袜子，需要练习下列步骤：屈髋、上肢伸展、手指屈曲、手抓握松开、手眼协调、认识袜子。孩子学习这些步骤并告诉他为什么学习，使每次活动都具有目的性，并把这些步骤融入日常生活当中。或者说，治疗活动都是在具有真实意义的生活情形下进行的，经过训练患儿很容易把获得的功能应用到生活当中。Hari曾总结道：单个技能的获得是通过着眼于更为全面的目标的训练达到的，而这一步骤目标包括了更大范围内的目标技能。例如，要求孩子屈伸肘关节他可能做不到，而告诉他敲手鼓时，他很快就学会了。大脑将会把这些与患儿相关的活动组织起来，使大脑进行重组。通过使孩子参与与自己生活方式相关的活动有利于促进大脑功能的重建，其外在行为同时也会得到改善。我们可能经常发现一个精神紧张的人专注于某一项活动时会放松些，而当一个人进行简单的移动训练时则可能变得很紧张。(4)节律性意向：根据Vygotskii和Luriya关于语言对运动行为调解影响的理论，Peto提出了节律性意向的方法。他认为任何运动都是着眼于某一目标的完成。在本能行为的层次上，这些活动及其基本结构均受本能的程序控制，在生活中的复杂意识行为层次上是由意向决定的，而意向是由调解人类行为言语的密切参与下而形成的。Peto将节律性意向作为一种学习方法，通过这种方法，孩子使用言语或内部言语计划并作出某一活动。节律性意向包括2个部分：意向和节律。意向即想要达到的某一目标，当孩子说“我抓住杯子”时，他的意识参与 了这一活动，通过发声，内心准备好了做出这一活动，运动与语言联系在一起促进了运动过程的发生。节律是通过数数或节律性歌曲提供给孩子一个时间感，使运动产生的协调有序。

近年来，人们已逐渐认识到单从解剖上阐述运动系统是不够的，运动的发生与心理状态、所处的环境都有着很大的关系。脑瘫儿童的康复目的在于使他们能够在所处的环境中如何解决自己的问题，使他们积极的参与自己的生活。

作者简介：魏国荣(1960－)，女，河北人，主管技师，研究方 向：老年病康复，社区康复。

收稿日期：2000－06－10