关键词： 术中监护；听神经瘤；面神经；面肌肌电图； 脑干听觉诱发电位

摘要：目的研究面肌肌电图(EMG)、脑干听觉诱发电位 (BAEP)监护技术在大型听神经瘤手术中对面神经保留的作用。方 法经枕下入路行显微手术全切除肿瘤，术中同时监测面EMG 、BAEP。结果肿瘤全切率100％，面神经解剖保留率94％，功能 保留良好率81％。术末刺激强度≤0.4mA者提示预后良好。结论 大型听神经瘤显微手术中，通过面EMG、BAEP监护可显著提高 面神经的功能保留率并能提供客观指标提示预后。

中图分类号：R745.1文献标识码：A

文章编号：1 007－5496(2000)10－1474－02

Intraoperative

monitoring of facial nerve during large acoustic neuroma surgery

LI Xiao luWU You zhangHU Wei xinget al

（TheFirst Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210029,China）

Abstract:Objective To illustrate some recent advances in intraoperative monitoring of the facial nerve during large acousticneuroma surgery.Method Direct recording of facial electromyography(EMG) and brainstem auditory evoked potential(BAEP) were done in 16 patients.Result Total tumor removal was 100％ with no dead patient dying.Facial nerve waspreserved in 94％ cases.Good initial facial nerve outcome(mHB degree≥ Ⅱ )was found in 81％ cases with proximalstimulation threshold less than 0.4 mA.Conclusion Intraoperative monitoring of cranial furnishes a valid tool for identification ofneural structures,prevention of damage,understanding of the pathophysiololgy of damage,and prediction of postoperativefunction.

Key words:intraoperative monitoring;acoustic neuroma;facial nerve;facial electromyography;BAEP

面神经损伤是大型听神经瘤手术最常见的并发症之一。为提高面神经的保存率，本课题组对近2年来我院收治的16例大型听神经瘤患者术中进行面肌肌电图(electromyography,EMG)、听觉脑干诱发电位(brainstem auditory evoked potential,BAEP)监护，取得良好疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料16例患者均为单侧大型听神经瘤，男9例，女7例，年龄28～61岁，平均42.3岁，MRI示肿瘤直径均＞4.0cm，病程2年以上。术前患侧有效听力有不同程度损害，即口语接受阈(speech reception threshold)≥50dB，口语辨别力(speech discrimination score,SD,SRT)≤50％，12例患侧100dB时仍无主观听力，本组病人术前都无面瘫。

1.2方法术中采用美国Nicolet公司的Viking Ⅳ诱发电位仪，同时监测面EMG和BAEP。面EMG记录电极分别置于眼轮匝肌、口轮匝肌，刺激探头由手术医生操作，刺激频率为1Hz,波宽1000μs,起始刺激强度为0.1mA。BAEP记录电极置于两耳垂(A₁、A₂)，参考电极在顶正中(Cz),接地电极为额极中点(FPz)。皮肤阻抗＜5MΩ。双耳给予短声刺激，刺激强度采用感觉级(主观感觉阈＋60dB)，对侧耳减40dB作为白噪声，刺激频率11.7Hz，带通100～2000Hz,重复刺激2048次，分析时间为10ms。BAEP评判标准参照《临床诱发电位学》^[1]及本实验室正常参考值，凡超过x±2.5s者视为异常。

2结果

16例患者术前查BAEP，3例患侧仅见Ⅰ波，其潜伏期正常分别为1.39ms、1.55ms、1.60ms[正常值为(1.59±0.10)ms]。其余13例患侧Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波消失，健侧Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波波形分化较好，2例Ⅲ波潜伏期延长为4.30ms、4.33ms[正常值为(3.71±0.15)ms]，10例V波潜伏期延长至5.90～6.71ms[正常值为(5.46±0.16)ms]，7例Ⅰ～Ⅴ波间期延长4.34～4.86ms,[正常值为(4.34±0.17)ms]。

经枕下入路，肿瘤全切率100％，无手术死亡，术末EMG刺激起始强度为0.1mA,刺激强度与术后HouseBrackmann(H－B)分级：0.2mAⅠ～Ⅱ级3例；0.3mAⅡ级6例;0.4mAⅡ级4例；1.8mAⅥ级1例；2.4mAⅣ级1例；Ⅲ级无反应1例。

术中15例患者面神经得以解剖保留，解剖保留率为94％，术后1周、半年进行复查，H－B分级达Ⅱ级以上者13例，其术末刺激强度均≤0.4mA，1例术末未记录到EMG和2例刺激强度≥0.4mA者术后发现面瘫，功能保留优良率达81％。

3讨论

3.1EMG、BAEP与面神经保留听神经瘤术中面神经的功能保留与瘤体大小有直接关系^[2]，直径越大的肿瘤越难保留。大型听神经瘤患者病程多在2年以上，就诊时患侧听力常已下降甚至丧失，健侧亦可因肿瘤压迫发生改变。本组中，8例给予100dB短声刺激时仍述听不到声音，其余8例有效听力受损。13例BAEP患侧无波形，3例重度异常仅见Ⅰ波(潜伏期正常)。此时应以保留面神经功能作为术中监护的首要目的。

大型听神经瘤的术中监护主要有以下特点：(1)面EMG较BAEP更为有效。这主要是因为EMG实时性好，在1s内便可将信息及时反馈给术者，同步性较高，而BAEP必须叠加2048次才有结果，不利于术中探查。(2)由于术前患侧BAEP只有Ⅰ波或根本就无波形，监护时以观察健侧BAEP随肿瘤切除，压迫解除而改善的动态变化为主。(3)因为患者术前常伴有效听力受损，术中监护基本不考虑听神经的保留和功能恢复。

以往大型听神经瘤手术中，主要通过选择合适的手术入路，术中予以侧脑室穿刺、引流脑脊液、显微手术等方法来提高面神经的保留率^[3,4],有文献报道大型听神经瘤切除术后面神经功能保留率为30％～56％^[3～5]。但是单纯依靠改进手术方法不能提供一个客观指标在术中对神经功能和预后作出评价，所以大多只能保证面神经的解剖保留。本研究室采用神经电生理学方法，以面EMG为主，BAEP为辅，进行术中监测，可将面神经功能保留率提高到81％，远远高于文献中的30％～56％。

3.2术末刺激强度与预后本组病例术末采用电流刺激，起始强度为0.1mA,发现即使面神经得以解剖保留，且术末刺激可记录到面EMG信号，面神经功能也未必无损伤。例如2例术末刺激强度分别为2.4mA、1.8mA，虽然面神经得以解剖保留，但术后仍发生面瘫。只有当刺激强度在0.4mA以下能记录到EMG信号者，术后面神经功能恢复才较为理想，H－B分级可达Ⅱ级以上，这一结果与国外报道大体相同^[6]。另1例术末未能记录到EMG，估计系神经损伤所致。

由于Viking Ⅳ诱发电位仪刺激器电压刺激的最小强度为1V，所以未能测得采用电压刺激1V以下时的神经功能保留阈值。

总之，手术中面EMG及BAEP监测不失为功能保留面神经实用有效的方法，可以在术中及时帮助手术医生确定面神经的位置和走向，区分面神经和肿瘤包膜，应用显微操作技术防止损伤神经，还可以通过术末EMG刺激强度的大小估计预后。术中监护技术是一种先进、实用、有效的方法，可显著提高手术效果，但还存在一些实际问题，如全麻肌松剂的剂量控制等，尚待进一步改进。

作者简介：李晓璐(1970－)，女，江苏南京人，神经外科，医 师，硕士，研究方向：神经电生理。

参考文献：

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［5］Shen J,Hu B,Li G.Translabyrinthine transtentorial approach for removal of large acoutic neuromas[J].Chung Hua Wai Ko Tsa Chih,1996,34 (12):729

［6］Sobottka SB,Schackert G,May SA,et al.Intraoperative facial nerve monitoring(IFNM)predicts facial nerve outcome after resection of vestibular schwannoma[J].Acta Neurochir Wien,1998， 140(3):235