摘要：目的：探讨小儿麻痹(简称儿麻)后遗症膝关节屈曲畸形的手术方式选择及术后功能康复训练。方法：根据膝关节屈曲程度分别采用不同手术方式矫正，术后早期进行静力性肌肉等长收缩等康复训练。结果：治疗88例，优良率达96.5％，无血管、神经并发症发生。结论：据儿麻后遗屈曲的不同程度选用不同的术式，结合术后职业康复训练，对改善病人的下肢功能，疗效满意。

中图分类号：R682.2＋1文献标识码：A

文章编号：1007－5496(2000)04－0546－02

Healing treatment on knee sprung malformation of poliomye lis's sequelae

JIAN Wen xine，XIE Hong，YE Ke ya

（Amina Depatment of Orthopaedics,Xinjing Handicapped Heading Center,Xinjing 830000,China）

Abstract Objective:Selation of ops mode for knee-sprung malformation of poliomyelitis sequelae and post operation training treatment of fun ction healing.Methods:According to the knee-sprung degree,we dopted deferent operatin methods Static muscle's equal-length shrinking on the early stage of post-operation and other rehabili tation training.Results:The ratio of choiceness reach 96.5％ and diel not happened the vascalar and nerval synd romes.Conclusion :Aording to the knee-sprung degree,Selecting different OPS and integrating professional healing training after opevation,the crura function of patients will be effectively improved and got satis faitorg avrative effects.

Key words poliomyelitis seguelae;knee-sprung;rectification opevation;healing treatment

膝关节屈曲挛缩畸形占小儿麻痹后遗症(简称儿麻)畸形中的26.37％。膝关节是下肢的枢纽，运动膝关节的肌肉麻痹是下肢功能丧失的重要原因，而髋、足畸形，又常继发膝部畸形，因此膝部畸形矫正和肌力重建，成为重要的问题，我院1995年以来共收治88例，经矫正术后功能康复训练，效果满意，现报告如下。

1材料与方法

1.1临床资料本组病例中，男57例，女31例，最小年龄7岁，最大年龄24岁，其中7～15岁48例，16～20岁38例，22～24岁2例；膝关节屈曲30°者50例，30°～45°者25例，45°以上者13例；合并膝外翻6°～15°者21例，占23.8％，股四头肌0～2级85例，3级3例；月国绳肌肌力5级73例，4级15例，手压膝跛行76例，扶拐跛行9例，跛行3例。

1.2治疗方法

1.2.1手术方法(1)软组织松解术：在连续硬膜外麻醉下行手术，术肢驱血后上充气止血带。自膝外后侧纵弧形切口，切开皮肤及皮下组织，显露髂胫束，于髌骨上缘以上将髂胫束斜行切断约5cm，并将外肌间隔切断至骨膜部，将紧缩的股二头肌于止点切断并向近端充分游离，游离松解腓总神经、胫神经及血管，横断浅、深筋膜组织，另行后关节囊外侧切断，并于骨膜下剥离松解腓肠肌外侧头。在膝后内侧作相对纵弧形切口，横断浅、深筋膜组织，将半腱肌、半膜肌、股薄肌切断或“Z”字延长，松解关节囊的后内侧和腓肠肌内侧头。伸直压膝关节于功能位，查神经血管紧张度，如紧张，行腓骨颈骨膜下剥离后咬除腓骨颈，亦同时矫正了小腿外旋畸形；若因神经血管紧张尚残存膝屈曲，视残余屈曲度行下肢牵引术后，二期股骨髁上截骨矫正之。软组织松解膝屈曲完全矫正后，同时重建股四头肌。松止血带，止血，置皮下负压引流。(2)股骨髁上截骨术：膝关节上内侧切口，显露股骨髁上部，切开骨膜并剥离，作“V”形截骨，如有膝外翻时，则于内侧多切除一楔形骨块，膝屈曲程度较重者，则作双“V”形截骨，截断股骨的3/4以上，以手压膝关节，造成人工骨折，并嵌插，当从解剖上见到膝关节已完全伸直位时，用2枚克氏针交叉固定。术后石膏管形固定至截骨部愈合。(3)股四头肌重建术：视膝屈曲矫正情况，同期或二期行股四头肌重建术，根据病人情况采用股二头肌，半健肌代股四头肌术，腹外斜肌、阔筋膜张肌代股四头肌术。

1.2.2术后功能康复训练(1)从术后第3天开始，嘱病人于床上行术肢肌肉等长收缩功能训练，特别是替代肌肉的等长收缩和适应性训练甚为重要，目的是增强替代肌的肌张力，促进术肢血液循环，防止和减少组织粘连。同时用XT－400B型骨创伤治疗仪理疗，此治疗仪有消肿、止痛、促使创伤愈合及骨愈合的特点。3d后下床活动，术肢不负重，并在职业治疗师的指导配合下进行，这样更有利于血液循环，促进术后康复。(2)在职业治疗师的指导下，将患肢置于CPM下肢膝关节康复器上，缓慢被动进行膝关节的伸屈运动训练，以患者能耐受为度，由弱到强，循序渐进，3次/d,每次45min。(3)矫形术后仍有下肢短缩者，配以矫形增高鞋，解决双下肢不等长步态，最大限度的改善下肢跛行状况。

2康复评定结果

本组88例病人，行月国窝软组织松解50例，二期行股骨髁上截骨术25例，软组织松解并腓骨颈离断，小腿牵引术13例，重建股四头肌术85例；术后均行膝关节功能康复训练，未发生血管神经并发症。术后病人全部得到随访，最长4年2个月，最短6个月，根据病人主观感觉及客观标准，我们将疗效分为优、良、可、差。本组优良率达96.5％。优：自我感觉良好，患肢外观屈膝畸形消失，行走和负重时膝关节稳定性良好，无跛行，重建股四头肌肌力达3级以上，X线片：膝关节屈曲度消失，力线良好，76例，占86.36％。良：自我感觉满意，患肢外观屈膝畸形基本消失，行走和负重时膝关节稳定性好，尚有轻度跛行，重建股四头肌肌力达3级，X线片：膝关节屈曲度基本消失，力线好，9例，占10.22％。可：自我感觉尚满意，患肢外观屈膝畸形大部消失，行走和负重时膝关节尚稳定，重建股四头肌肌力2＋级，能弃拐行走，无需压膝，跛行较术前明显改善，X线片：膝关节屈曲度大部分消失，3例，占3.5％。

3讨论

3.1儿麻膝关节屈曲挛缩机理膝关节的运动主要是伸屈，伴有轻度旋转。当膝关节在伸直位时，半月板固定于胫骨平台，胫骨两髁的球面深陷于半月板形成的杵臼中。侧副韧带及交叉韧带均处于紧张状态，前后肌肉的张力处于平衡，这是膝关节最稳定的位置。但在儿麻病人中，股四头肌受累相当多见。膝关节屈曲挛缩的发生机理，Yount早在1926年即认为髂胫束挛缩是膝关节屈曲畸形的常见原因：因为此肌力平衡失调，如伸侧股四头肌麻痹，屈侧月国绳肌失去对抗性活动，软组织挛缩，无论伸、屈膝关节均使处于紧张状态髂胫束进一步挛缩；肢体的负重作用，均可继发月国绳肌和后关节囊挛缩而造成屈曲畸形。病程较长者往往使月国窝后筋膜、神经、血管及后关节囊挛缩，随着力线的改变，常继发骨关节变形，当膝屈曲变形时，身体重心线从膝关节前方移到膝关节后方，故迫使患者手压膝关节行走。

3.2屈曲挛缩程度不同、治疗方法不同

3.2.1轻型30°以内此型病人股四头肌尚有残余肌力，病程相对较短，膝关节屈曲度及月国窝软组织挛缩程度较轻，经软组织松解膝屈曲可以矫正，因为松解髂胫束可矫正膝挛缩屈曲10°～20°，以及膝外翻10°以内^[1]，松解后仍有轻度残余膝屈曲，采用加压或分期石膏矫正。如为成人，常伴有骨关节畸形，经软组织松解无效，或部分改善者，而施行股骨髁上截骨术。以上同期或二期重建股四头肌术，因为膝关节的稳定、膝屈曲复发的预防都有赖于股四头肌的重建，以解除患者易于摔倒或迈步困难等功能障碍。

3.2.2中型30°～45°此期患者病程较长，在畸形状态下的运动更促使动、静结构作用削弱，膝屈曲日渐加重，并有后侧筋膜、神经、血管及后关节囊短缩。随着力线的改变常继发骨关节变形，X线示股骨髁后部变大、变长，股骨髁骺线痕迹与股骨干轴线夹角变小，状若烟斗^[2]。长期处于不同屈曲角度的血管神经在按一次截骨后能拉多长?陈履平等^[3]报告：当患者从膝屈曲40°一次性中立位截骨后血管神经被拉长3.66cm，加反屈角后侧被拉长3.99cm。神经鞘拉长超过自身长度的30％即达到极限而断裂，但临床应用延长20％(6cm)已是神经断裂的极限。若延长8％(3.2cm)则传导功能障碍，也即“功能失用期”。故我们根据病人的实际情况，采用先松解软组织，使膝屈曲矫正于30°以内后，二期行股骨髁上截骨术加以矫正残余畸形，并重建股四头肌术，术后无血管、神经并发症发生。

3.2.3重型45°以上者凡此型病人，多伴有膝外翻，小腿外旋以及下肢短缩，膝后皮肤、血管、神经短缩程度更重，行松解术后，血管、神经仍然相当紧张，术后不采用石膏固定，而改行胫骨远端骨牵引术，在牵引过程中若发生血管神经反应，可即时调整牵引重量，有效的防止了并发症。此型病例中，若拟一次性矫正，未经挛缩组织松解，则截骨远端原发屈曲未矫正而以另一成角畸形代偿，实质未改变膝屈曲关系，重力作用点升高，膝关节稳定性差。由于45°角的膝屈曲一次矫正，血管、神经的拉长值远大于8％以上^[3]，在实际中决行不通。因为截骨部嵌插不稳，股骨髁易向后发生旋转错位，损伤血管、神经，长期屈曲，股骨髁与胫骨平台接触面关系并未改善，落点范围仍狭窄，应先行松解处理后，使屈曲度降至30°以内，方可行二期截骨术，以及股四头肌重建术。

3.3康复训练特点在康复训练中，职业治疗师扮演了重要的角色。治疗师的示范