摘要感觉是运动的前提，感觉功能的恢复可以促进患者运动功能的改善,因此，在临床上如何正确认识与评价感觉障碍，对于促进脑卒中偏瘫患者肢体运动功能的康复有着特殊重要的意义。以下就感觉障碍的有关问题如感觉障碍的临床表现、感觉障碍对运动功能的影响、感觉功能评价方法、感觉功能再训练等问题分别加以叙述。

中图分类号R743.3文献标识码A

文章编号1007－5496(2000)04－0486－03

Sensory dysfunction in hemiplegic limbs

CHEN Xiao-hong

Department of Neurology Liaoning Provineial Hospital,Sheng Yang 110015,China

WANG Yu-jie

Department of Neurology Liaoning Provineial Hospital,Sheng Yang 110015,China

SUN Xiao-ju

Department of Neurology Liaoning Provineial Hospital,Sheng Yang 110015,China

AbstractSensation is closely related to movement.The rahabilitation of movement function is promoted by that of sensation.Soit is most significant for the rehabilitation of movement in stroke patients with hemiplegia to achieve correct understanding and objective testing of sensory dysfunction.The problems related to sensory dysfunction,such as that of clinical manifestation,effect on movement,testing methods,rehabilitation.etc,are discussed below.

Key wordshemiplegia;sensory dysfunction;stroke

脑卒中偏瘫后常常伴有不同程度的感觉障碍，如感觉缺失、感觉减退、感觉过敏、感觉异常等，尤其是在发病的急性期，据报道，约有65％的脑卒中患者有不同程度和不同类型的感觉障碍，约有50％的偏瘫患者有某种程度的感觉障碍。但是，由于感觉障碍与运动障碍并存，且运动障碍对肢体功能的影响更为突出，因而导致人们更着重于对卒中后运动障碍的研究，而忽视了对患者存在的感觉障碍的研究。近些年来，随着康复医学的发展，为脑卒中后偏瘫的评价和治疗提供了一些新的思想，因此，重视偏瘫患者感觉功能的评测、治疗与康复，已逐步引起了临床医学、神经病学和康复医学专家们的关注。但由于感觉障碍与运动障碍及反射改变不同，主要是根据患者主观感觉的叙述，不能用客观的方法直接进行测定，而且经常受到病人的精神状态、分辨能力、言语表达等很多其它因素的影响，且不同的人对同等强度的刺激反应也不同^[1]，因此，在临床上如何认识与评价脑卒中偏瘫后感觉障碍，这对确定病人病残程度，制定相应的治疗计划，判断疗效以及预测结局等有着重要的意义。

1感觉障碍的临床表现及恢复

脑卒中患者根据病变的性质、部位和范围，可伴有不同程度的感觉障碍，除特殊感觉如视觉的偏盲、听觉的听力理解障碍之外，以偏身感觉障碍最为常见，其中包括一般感觉的感觉障碍如浅感觉的痛、温、触觉和深感觉的关节位置觉、震动觉、运动觉和压觉以及高级中枢－大脑皮质的复合感觉如实体觉、定位觉、两点辨别觉和图形觉等障碍。根据感觉障碍出现的部位不同，可将偏瘫感觉障碍分为如下几种^[2]：(1)偏身感觉障碍为最常见的表现形式，如丘脑病变时，以深部感觉障碍为主，引起对侧半身全部感觉障碍，且伴有自发痛及痛觉过敏现象。(2)假性神经根型感觉障碍:在半身感觉障碍中有时伴有假性神经根型感觉障碍，多见于上肢，在上肢的桡侧或上肢尺侧呈条带头分布，可见于顶叶病变和丘脑病变。(3)手掌、口综合征：围绕口周围的半侧部分和同侧手掌同时存在的感觉障碍称为手掌、口综合征，提示在顶叶中央后回下部和丘脑腹后侧核有局限性病变。(4)交叉性感觉障碍：即同侧面部和对侧身体痛温觉缺失，提示有桥脑下部和延髓的病变。(5)同侧性感觉障碍：即表现为病灶同侧肢体运动、感觉障碍，这可能是由于人体传导路不交叉引起的，比较少见。

感觉障碍的恢复时间与卒中严重程度密切相关，此外尚与感觉障碍的类型、病变部位、检查方法有关。Vanbuskivk^[3]等报告，二点辨别觉的恢复是从卒中发病后的1.5月开始，痛觉为2个月，振动觉为4个月余。Newman^[4]报告二点分别觉的恢复是从卒中发病后的3～6周。Kusoffsky〖5〗报告触觉和位置觉是在卒中病后的六个月内恢复。染矢富士子报告实体觉、图形觉等复合觉的恢复是在病后的2～6个月内^[6]。因为对此研究得不多，所以很难得出适于一般中风病人的结论。目前所能认识到的是感觉障碍在至少一半的病人中发生，一般说来，这些人多在6个月内恢复。

作为急性期感觉障碍预后评价的手段之一有体感诱发电位(SSEP)。由于SSEP的解剖通路及神经发源较为明确，又少受意识状态的影响，检测指标都是定量的，而且比较恒定，尤其是潜伏期，因而是一种有效的感觉障碍的客观评价指标。SSEP可以诊断相应神经通道功能是否正常，尤其是中枢部分是否正常。通过计算中枢的传导时间，可检出早期中枢病变或亚临床型疾病；根据潜伏期的变化可以了解病情程度，异常波形越明显则预后越差^[7]。昏迷病人记录不到SSEP，表示有皮层下损害，提示预后不良,单纯N20波幅下降或消失表示有皮层损害。

2感觉障碍对运动功能的影响

感觉是运动的动力，正常的感觉系统对正常肌力的维持是很重要的。与运动机能直接有关的感觉障碍有偏盲、关节位置觉和运动觉的丧失以及疼痛等。内囊后肢的视放射和枕叶视觉中枢的病变可引起对侧同向偏盲和对侧象限盲，产生视野缺损，病人看不见患侧整个或部分的物体，进而产生姿势异常和步态异常。病人为了弥补患侧视野缺损总是把头转向患侧来观察该方向的物体，以避免碰撞或摔倒。走路时非常紧张，协调性差，并且由于头部转动带动躯体向患侧转，进而导致偏瘫步态加重。关节位置觉和运动觉的丧失可产生感觉性共济失调的运动障碍，即患者丧失了对身体某些部分的空间定位感觉，丧失了对运动方向和范围的感觉，特别当没有视觉控制时更为明显，出现动作不准确，静态或动态的平衡障碍以及姿势异常。这类病人在运动中由于关节位置的反馈信号的传递和接收异常往往需要以视觉来补偿，走路时不但要看前面而且要看自己的在什么位置以调整平衡和姿势。偏瘫患者有否压觉障碍直接影响其站立功能及软瘫期肌张力的提高。疼痛影响患者运动的能力和兴趣，疼痛可以限制被动的和主动的活动，使关节活动度减少，痉挛加重。常见的肩关节疼痛往往是妨碍上肢功能活动的主要原因，由于疼痛限制，可使日常生活动作不能完成，而且疼痛可以加重患侧上肢的浮肿，进而影响手的功能。由于疼痛患者不愿主动训练患肢，甚至拒绝治疗，一旦形成肩关节已固定或半固定则更不利于疼痛的缓解。总之，一般来说，有严重、持久感觉障碍的偏瘫患者，其运动机能的恢复是很差的。因此在临床上正确认识与评价感觉障碍，对患者的诊断、治疗及其预后有着重要的意义。

3感觉功能评价

如前所述，对偏瘫患者进行感觉功能检测是很重要的。通过感觉功能检测可以确定患者有无感觉障碍，如果有又属何种感觉障碍，定期连续测定还可了解感觉障碍的恢复情况及对运动功能的影响。但是，目前测量感觉功能的方法还很不理想，主要原因是感觉是主观感觉，对本质上主观的现象进行客观的测定是很难的。另外，感觉还与认知功能及言语交流状态相互影响，难以区分开各独立的功能能力。而且，感觉功能测定在各检查者之间的误差也很大，同样是一种感觉如关节位置觉，有的检查者认为是正常的，而另一检查者就可能认为他的关节位置觉减退，这种情况在浅感觉测定中更易发生。因此，感觉的评价是比较复杂的，粗略的检测仅供临床参考。

目前，对偏瘫患者感觉功能的检查和评定，仍沿用传统的非定量的临床神经病学检查方法，即控制客观条件，依靠主观反应，进行综合分析，判断障碍的特点、类型及范围。检查时需要注意如下几点：(1)患者意识和精神正常；(2)开始前应将过程和要求向病人解释清楚，以取得他的充分合作；(3)切忌用暗示性提问，以免影响病人的判断；(4)检查时间适当，不致引起患者过度疲劳，必要时可分数次完成检查；(5)为了避免暗示，检查时均请病人闭目或遮住检查的部位。

各种感觉对运动功能都有一定的影响，与运动功能关系最密切的几个感觉评测的方法如下：

(1)痛温觉：检查痛觉可用大头针，检查温度觉可用装热水（40～50℃）与冷水（5～10℃）的试管，分别接触皮肤。如痛觉无改变，一般可不作温度觉检查，如有感觉障碍要注意其部位和范围。(2)触觉和压觉检查：检查触觉可用棉签或软纸片，病人回答“有”、“无”或“报数”。能够感受触觉的病人，应进一步让其说出所触的皮肤部位，此即定位觉。触觉正常的病人，定位觉可以正常也可以不正常。定位觉正常误差手上＜3cm，其它部位＜10cm。在偏瘫患者，测定定位觉更重要。压觉检查是用手指或钝物如笔杆交替地轻触和下压皮肤，请病人分辨压迫的轻重。(3)位置觉和运动觉：这两项感觉是检查关节被动运动之能力的，位置觉能感知某个关节或肢体的位置，运动觉能感知各关节被动运动的方向，这两项深感觉常同时测量。患者闭眼情况下检查者被动活动患者肢体各个部位，如轻轻移动病人<