摘要脑卒中患者除了一侧肢体功能障碍外，还往往出现认知、言语、心理、社会等障碍。导致患者的ADL能力、家庭生活能力、学习、工作及娱乐活动能力下降。OT强调将患者视为一个整体，重视其各方面能力的改善与恢复。通过OT的干预、评估、制定目标、分析及选择活动、治疗，达到改善患者的身体机能、提高作业活动能力、调整心态、建立起与环境相适应的生活习惯的目的。

中图分类号R743.3文献标识码A

文章编号1007－5496(2000)04－0495－03

Occupational therpy on upper limbs after stroke

ZHANG Zhu-qing

China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029,China

SHUN Qi-liang

China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029,China

BAI Wei

China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029,China

et al

China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029,China

AbstractThe stroke patients expect have affected limbs and trunk,and also accompany with the disability of cognition,speech,psychology and social role, these lead to decline their ability of activity daily life,learning,entertainment, so the occupational therapists emphasize that consider the patient as whole, attach importance to improving and regaining the abilities of all aspects. By the help of occupational therapists, through assessment, set treatment goals, analysis of activities, practice treatment plans,then get goals followed: improve the physical functional,improve the ability of occupational activities,modulate the psychology, form a life custom adapting with environment,and then come back to home and society.

Key wordsstroke;occupational therapy

脑卒中患者除了一侧肢体活动障碍，还往往出现认知、言语、心理、社会等障碍，致患者的日常生活活动(ADL)能力、家庭生活能力、学习工作及娱乐活动能力下降，使他们失去正常人的生活。而作业治疗（OccupationalTherapy,OT）的目的就是“能力”的恢复。通过有目的的活动（作业活动）提高患者的技能及整体能力，尽可能使他们在日常生活中成为独立的人。因此OT作为现代康复的重要组成部分，应该成为中风患者回归家庭及社会的必经之路。

作业治疗的干预过程：

生活环境及作业能力的评估

↓

作业治疗师与患者共同制定康复目标

↓

选择及分析作业活动

↓

实施治疗计划

↓

再评估

1生活环境与作业能力的评估

康复的最终目标是患者能在自己所处的环境中独立生活，这一目标的实现是环境条件与患者自身功能密切配合的结果。因此我们应对患者所处的环境、各种障碍、残疾或受限程度有一个清晰、正确、全面的认识。了解他们在从事某项活动时会遇到哪些方面的困难，其家庭、社会及职业角色，这些都是OT成败的重要环节。

1.1环境评估其目的是找出环境中阻碍患者残存功能发挥的因素，对其进行适当改进，以适应患者。同时可教给患者过渡技术，使他们学会克服或绕过环境障碍的方法和应付技能，去适应环境，使回归家庭及社会成为现实。

1.2作业能力评估人们在完成1项作业活动时，往往需要协调地、综合地发挥躯体的、心理的、认知的和情绪等因素的作用。所以作业能力的评估内容是广泛的，包括躯体、感觉、认知、知觉、交流、心理等方面。

认知及知觉是脑损伤后作业治疗及评估的2个重要方面，近几年人们越来越注意到功能活动行为与ADL之间的关系，特别是记忆损伤、失语症、失认症、失用症与ADL的关系非常引人注目^[1]。作业治疗师可以通过评价患者的ADL能力来判断其认知方面的问题。美国学者Fisher的运动及处理技能的评测（AMPS）就是通过观察患者从事不同性质的ADL来评测其注意力、定向力、记忆力及判断力、运用常识的能力及运动功能是否有缺陷。同时也可以通过对认知的评价来分析患者在ADL中出现困难的原因。但并非每一个病人都需要逐项进行评定，只有发现患者在某些方面有特殊表现时，才针对发现的疑问进行单项或多项评定。例如某病人在穿衣时分不清衣服的上下、左右、内外，在拿取物品时常常抓空，在阅读时丢字漏字等，此时需要对患者作相应的评测。目前国际上大多数作业治疗师采用由Bernsporng研究改进的简化法^[2]进行认知评价。

加拿大作业活动测量表（Canadian Occupational Performance Measure,COPM）^[3]于1991年由加拿大作业治疗师协会出版。COPM的发表标志着作业治疗学思想体系的变革，以治疗师为中心的作业治疗模式逐渐转向以患者为中心的治疗模式。作业治疗评定过程以患者自我发现问题为起点，找出在自理、生产和休闲等方面存在的自认为是最重要和亟待解决的问题，使之主动地参与作业治疗。这样的工作模式缩短了治疗师与患者之间的距离，能更有的放矢地施以治疗。

2制定目标

作业治疗的核心和最终目标就是使患者在作业活动的各个方面尽可能达到独立，确定治疗目标并影响治疗过程的关键人物应是患者本人。患者在日常生活中从事各种活动的能力与其文化背景、性别及其所扮演的角色和生活环境密切相关，他最清楚什么问题对他最重要，最迫切需要解决。如大部分人认为生活自理是最重要的。而一位作家可能认为穿衣、吃饭等可由他人帮助，而恢复写作能力对于他是亟待解决的，所以制定目标应由治疗师与患者共同完成。

制定长期目标需考虑：出院后可能居住的环境；可能达到的自理程度；可需要的支持程度；是否需要改变角色；分阶段完成的目标为短期目标。

3分析及选择作业活动

每一种作业活动都含有技能成分，或称为生理上和心理上要求的素质，如运动、感觉、智能、心理、社会等因素。所以在选择作业活动前治疗师需要对拟采用的治疗性作业活动进行分析：该活动主要属于体力性还是脑力性；该活动主要涉及哪几方面的技能和素质（对训练哪些方面的功能有帮助）；该作业活动主要涉及的技能和素质在程度上要求如何；该活动是否符合患者功能的需要。

例如转移木钉板：属于轻体力，用于提高患者的运动控制能力，手的抓握及放松能力，在活动中还要求患者对空间关系有正确的认识。拼图版：属脑力，通过活动可提高患者对形状、颜色、空间关系的辨认能力及逻辑推理能力。洗手：属日常生活活动，在提高患者自理能力的同时可对感觉进行再教育，如温度觉、触觉、压觉、实体觉及本体觉。

在选择活动时需考虑：该项活动是否有治疗意义，能否通过该项作业改善功能障碍；是否与患者日常生活、工作学习有关；是否符合患者的兴趣、年龄、功能水平。

4治疗

4.1改善上肢功能

4.1.1抑制异常运动模式脑卒中患者由于脑皮质抑制功能的丧失，引起躯体功能障碍。Bobath技术是通过抑制异常运动模式，使患者重新恢复其躯体的平衡、协调、改善肢体的运动控制能力。这些技术属于理学疗法范畴，但对作业治疗师来说也同样重要^[1]。它有助于我们为病人设计和选择合理的治疗活动。如脑卒中患者早期出现患侧上肢屈肌痉挛及协同运动时，我们可以为他们设计不同的肢位，进行选择性的关节活动训练，抑制协同运动，提高关节的控制能力，活动举例^[4]：

有人指出协同运动也是再学习得来的，在患者举臂作业时，他们常用生物力学有利的肌肉收缩模式来进行，使患者学到了“协同”完成作业，故在早期干预以阻止消极的代偿方法是很重要的。

4.1.2运动再学习与运动控制运动再学习是Carr等提出来的一种运动疗法。该法把中枢神经系统损伤后运动功能恢复的训练视为一种再学习的过程，它不仅以神经心理学为基础，而且强调了运动科学、生物力学、行为科学、认知心理学的理论基础，以作业活动为导向，在强调在患者主动参与的前提下，按照科学的运动学习方法对患者进行再教育，以恢复其功能^[5]。Carr认为OT在工作中强调对脑卒中患者施行有目的的作业活动，因此作业治疗师在推进运动再学习疗法方面有突出的重要作用^[6]，在早期我们选择特定肢位对患者的“协同”运动进行了干预，此时为半主动的运动模式。为了使运动控制能力更加稳定，不因去除诱发和强化的刺激使患者的运动又回到异常模式，治疗师应根据患者的功能情况，通过合适的作业，让患者以完全主动的学习态度去完成各项活动。

运动可以通过学<