摘要本文评价了目前常用的偏瘫上肢运动功能训练方法(包括Bobath方法、Brunnstrom方法、PNF方法、Rood方法、MRP方法等)的训练要点，以供临床康复工作者在对偏瘫患者运动功能训练中借鉴和应用。

中图分类号R743.3文献标识码A

文章编号1007－5496(2000)04－0492－03

Motion functional training on upper extremity of stroke

JI Shu-rong

China Rehabilitation Research Center,Beijing 100077,China

CHANG Dong-mei

China Rehabilitation Research Center,Beijing 100077,China

AbstractThey discussed common motion functional training therapies in the paper. There are Bobath therapy, Brunnstrom therapy, PNF therapy, Rood therapy, MRP therapy and so on. They discussed training key point about each therapy and hope to have a discussion about the paper to promote rehabilitation training technology.

Key wordsstroke;hemiplegia;upper extremity;motion;training

当前针对脑卒中患者偏瘫运动功能康复训练的方法较多，常见的方法有Bobath方法，Brunnstrom方法，PNF(proprioceptive neuromuscular facilitation)方法，Rood方法等^[1、2]，这些方法被称为神经生理与神经发育疗法，（neurophysiological treatment and neurodevelopmental treatment, NPT and NDT）。近年来又有学者提出了运动再学习方法^[3]（motor relearning programme,MRP）用以治疗脑卒中患者。另外，还有一些其他治疗方法也可应用于训练偏瘫的上肢，促进其功能的恢复。以上各种方法如何应用于脑卒中患者的上肢和手的功能训练，促进偏瘫上肢功能的恢复，在这里做以评论和介绍。

1偏瘫上肢功能训练常用的康复治疗技术

1.1Bobath方法该技术是治疗中枢神经系统疾病所致的偏瘫及脑瘫患者常用的康复方法。Bobath技术是以改善脑卒中患者偏瘫肢体运动功能的控制能力为目的而出现并发展起来的疗法，BobathB利用脑功能的科学研究理论对康复技术的临床效果进行了系统的科学阐述。BobathK和BobathB夫妇认为脑卒中患者由于脑皮质抑制功能的丧失，引起了躯体功能障碍（如痉挛，姿势异常和运动紊乱等）。对于这些功能障碍的康复治疗，可采用从外围施加刺激，使患者得到正确的感觉反馈，进而有助于中枢神经系统对运动神经系统输出加以重组而改善运动障碍^[4]。Basmajian等^[5]应用Bobath方法对脑卒中患者的上肢运动功能进行训练，并加以观察研究，严格控制影响因素，对所得数据进行统计学处理，结果表明Bobath方法确有疗效。

Bobath疗法的操作要点:（1）弛缓阶段和痉挛初期的治疗首先应用被动活动的手法活动肩胛骨。①患者取仰卧位，治疗师握住患者的患侧上肢，保持肘关节的伸展和肩的外旋位，进行肩胛骨的上方、下方、前方的运动。在肩胛骨不出现抵抗后仰卧位，健、患手双手交叉，肘关节伸展状态下前屈90°再放下（反复进行）。治疗师一手扶患肢上臂一手扶肘部，诱导肩胛带向前和肘关节伸展。在防止肩胛带后撤的状态下，让患者屈曲肘关节，用交叉着的双手触摸自己的脸、口、肩等。②坐位，患侧上肢放在桌上保持充分的前伸，手指伸展，拇指外展位，用健手自上而下擦拭患肢。（2）痉挛期①坐位：患侧上肢支撑于体侧，治疗师用手扶住患侧的肩和腋下，患者向患侧移动重心，使患侧上肢支撑体重。利用滚桶或砂板磨进行双手或单手的训练。将患侧上肢置于桌上，肩部前伸，肘关节伸展，患手固定于某个固定位置，同时健手进行写字、进食等活动，此方法可以有效地控制联带反应。②立位：患侧上肢放于桌上支撑体重，健手自健侧持物越过患侧放下，此动作的目的在于学习肩胛带及躯干的旋转。（3）生活适应期在不引起患者过度用力和精神紧张（目的是防止屈肌痉挛增强）的状况下，为提高上肢功能应选择最容易伸展的肢位开始作业活动，如立位时做手的应用动作，健手活动时患手做支撑、手触口的活动、拇指和手指的对掌运动等。（4）自我训练坐位或立位，患者双手交叉，上举双上肢至头顶，然后双手触枕部，再举至头顶；再屈肘触胸或肩部等；伸直上肢进行内旋外旋的动作；屈肘，用健手进行患侧腕关节的背屈掌屈的活动。

1.2Brunnstrom方法此方法主要应用于脑卒中患者的治疗^[6]。Wagenaar等^[7]应用Brunnstrom方法对脑卒中患者进行训练，观察其治疗效果，并将Brunnstrom和Bobath2种运动疗法进行比较研究。对受试者采取随机分配方法分组，由专业PT师、OT师进行训练，每周评定ADL，上肢功能及行走能力。最后对治疗结果进行比较，评定结论2组疗法均有明显疗效且无明显性差异。

Brunnstrom认为中枢性瘫痪的康复是运动模式的变化。它将偏瘫恢复分成6个阶段：第1阶段：弛缓期。第2阶段：开始恢复，出现联合反应，最小限度的随意运动并出现痉挛。第3阶段：联带运动出现，痉挛增大。第4阶段：开始出现分离运动，痉挛开始减低。第5阶段：联带反应减少，随意运动增多。第6阶段：痉挛消失，分离运动充分，协调性接近正常。

阶段Ⅰ～Ⅲ从发病后的弛缓阶段过渡到出现痉挛，然后痉挛达到最高状态的期间，同时出现基本的联带运动，肢体运动明显受到联带运动的影响。治疗手法包括：(1)诱发联合反应:作为运动随意性开始的准备，利用联合反应进行训练；使患者体会伴有随意性肌肉收缩。仰卧位：患肢放于体侧，治疗师站在健侧，对健侧前臂施加屈曲或伸展的阻力。联合反应弱时，不会引起患侧关节运动，但能见到肌肉开始紧张。随着患者的努力及反复地刺激，可出现部分运动。然后同时握住健、患侧前臂，指示患者对抗治疗师给予的阻力，并进行向心性及离心性收缩。此方法只在早期恢复阶段与其他易化手段一起使用。(2)屈曲运动：包括屈曲联带运动的被动、主动诱导及抵抗运动。肩部运动：从肩部上抬、下降开始。患者采取坐位患侧上肢放在腹部，治疗师用手握住腕关节，以保持肘关节屈曲。当患者不能随意地上提肩胛带时，治疗师帮助上推肘部，同时对斜方肌上部皮肤进行刺激。肌肉出现反应后，反复进行主动上提、下降运动，然后过渡到抗阻力运动（指示患者上抬肩部，向耳朵靠近）。上提运动时，治疗师帮助患者交替进行前臂旋前位上提、下降；肩胛带及前臂旋后位上提、下降。在痉挛期，利用屈肌群某块肌肉的快速牵张或持续性牵张，可以强化屈肌联带运动的随意性收缩。肩、肘、手的屈肌均受此种刺激的影响。(3)伸展运动:患者采取坐位或仰卧位，健侧上肢伸向斜前方，治疗师指示患者内收健侧上肢并在肘关节内上方施加抵抗，此动作可以使胸大肌产生收缩，反复练习后可在患侧出现反应。指示患者“双上肢不要分开”，“双上肢向一起靠拢”，诱发两侧随意性收缩。坐位时强化肘部伸展的动作有：头转向患侧，用健手或由治疗师将患侧前臂置于旋前位，躯干向健侧旋转同时患肢前臂在旋前位伸展至健侧大腿的外侧，伸展的同时对肱三头肌的皮肤施加刺激。对健侧施加阻力同时诱导患侧以完成双上肢的划船样动作。对患侧施加方向诱导性抵抗，使患侧在没有抵抗的情况下也能完成肘关节的完全伸展。

生活中利用屈曲联带运动的举例，如：将外衣搭在前臂上，患手握皮包带，患手拿牙刷等小东西，抓火柴盒等。生活中利用伸肌联带运动的举例，如：写信时用患手固定纸，患手穿衣袖，利用患侧上肢和躯干夹住物体等。

阶段Ⅳ～Ⅴ：从阶段Ⅲ过渡到阶段Ⅳ发展到阶段Ⅴ时，需要从基本的联带运动中脱离出来，训练联带运动以外的肌肉。(1)阶段Ⅳ：①手背到身体后面,肩胛带上提，肩关节伸展并稍外展，肘关节屈曲，将手伸向对侧腰后部，手背触后背的同时进行手的上、下运动，治疗师根据患者的情况协助患者进行运动或中途施加阻力。②前臂旋前肘关节伸展状态下,肩关节前屈至90°。首先患者独立进行此动作，治疗师诱导运动方向，患者肘关节伸展不充分时，刺激肱三头肌皮肤，前屈不充分时，叩打三角肌前、中部纤维。③被动前屈肩关节，提示患者保持此肢位。患者能保持前屈肢位后，指示患者缓慢地前屈或放下上肢，逐渐扩大活动范围。④肘屈曲位前臂旋前、旋后。⑤坐位，肘关节屈曲，双侧前臂放在大腿上。前臂离开大腿，上臂紧贴躯干，进行手心朝上、朝下的旋转运动。(2)阶段Ⅴ：此阶段关节的分离运动比较明显。在进行分离运动训练时，健侧先做，然后患侧再做。①肘关节伸展位肩关节外展90°。②肩关节前屈。将患侧上肢抬至前屈90°或＞90°位置，治疗师沿上肢长轴方向给予对抗阻力。逐渐增大肩关节前屈角度，至患者能够把手举到头顶。③肘关节伸展位手心向上、向下。包括肩关节外展90°，肘关节伸展位手心向上、向下和肩关节前屈90°肘关节伸展位手心向上、向下。

阶段Ⅵ：分离运动充分，痉挛消失，肩、肘、前臂、手的单关节运动正常或接近正常，手在精细动作方面有所欠缺，可尽量让患者多使用患手或作为辅助手使用，训练方面没有特殊的手法，应结合每位患者的情况进行训练。

1.3神经肌肉本体易化（PNF）方法神经肌肉本体易化（proprioceptiveneuromuscularfacilitation,PNF）主要用于各种神经肌肉疾患及瘫痪的治疗，其基本理论也可应用于中枢神经系统疾病偏瘫的治疗中，此方法主要以刺激本体感受器为主，易化