摘要：随着对帕金森病(PD)的深入研究，治疗PD的方法和途径也日益增多，但药物治疗仍然是主要疗法。由于抗PD药物的品种、数量的不断增加，与抗PD药物相关的利弊关系也逐渐引起人们的重视。所以有关治疗PD药物的如何选择、使用的时间、剂量的掌握已成为当今人们研究的热点。

分类号：R742.5文献标识码：A

文章编号：1007－5496(2000)03－0326－03

The medicine treatment of Parkinson's desease

XU Ji-ping.

（Department of Neurology,the Second Affiliated Hospital of Shandong Medical University,Jinan 250033,China）

Abstract：There will being many various methods and ways to treating Parkinson's disease(PD)to increasing with widely and deeply researsching on the PD,but the medicine of treating PD was still main method .It was gradually to think highly of correlating with the medicine which beneficial and deficiency of treating PD,because there are more and more to present with kinds of medicine treating PD,So the focal point of the studying on the medicine to treating PD was how to choose ?when to starte to master and how much amounts to take?

Key words：Parkinson's disease;medicine;treatment

1概述

众所周知，帕金森病是一终身性疾病，迄今为止尚无根治的方法，一旦患病则需终身治疗。当今主要治疗目标仍是最大程度的减轻病人临床症状，改善和提高生活质量。由此也带来了盲目使用或随意增加抗帕金森病药物的用量或品种，孰不知，这种方法不仅无助于改善临床症状，相反还会加重诸多棘手的副作用或促使病情恶化。事实上，随着研究的不断深入，人们发现PD的运动障碍除了多巴与胆碱功能失平衡引起外，其他因素也直接或间接地参与了作用。如果一味地追求特异性治疗而忽视了其他因素，不仅不能改善临床症状，可能还可会加速多巴胺神经细胞因内源性毒性而死亡。目前，大家一致意见认为治疗帕金森病要做到：(1)对症用药，控制用量，治疗方案要个体化；(2)力争最小剂量取最佳效果，做到“小剂量开始、缓慢递增，细水长流、不求全效”；(3)长期坚持服药来改善症状；(4)权衡利弊，联合用药^[1]。特别是后者越来越引起人们的重视，因为随着对PD的研究不断深入，越来越多的证据表明多巴药物的益处是补充多巴，改善临床症状，其弊处是其代谢产物、如6－羟基多巴等参与了细胞内毒性反应，可能还会加速病程的进展。

治疗帕金森病的药物主要分5大类：(1)抗胆碱类，主要指苯海索、丙环定等；(2)多巴类，包括左旋多巴和复方多巴；(3)多多巴胺受体激动剂和促动剂，如金刚烷胺和麦角溴隐亭；(4)细胞保护剂和抗氧化剂；(5)其它，如抗抑郁药、神经营养剂。在药物治疗中前3项为特异性治疗，后两项为非特异性治疗。目前，绝大多数研究者仍注重于前3项的治疗，少数人开始注重后两项的治疗研究。

2药物的选择

2.1抗胆碱类药物这类药物品种较多，如苯海索、苯扎托品、丙环定、吡哌立登等。这类药物的作用机制是通过抑制纹状体内毒蕈碱样乙酰胆碱能(Ach)神经的活性和输出，使纹状体内多巴胺(DA)和Ach两类递质系统相对平衡而发挥治疗作用。该药物的抗PD作用较弱，对改善肌张力优于震颤，而对运动障碍作用甚微，适宜于PD早期和年龄≤60岁患者。其副作用有视物模糊、口干、尿潴留、便秘等，最严重的副作用是精神症状及智能损害。

2.2多巴制剂自1967年L－多巴(L－dopa)问世以来，该药仍然是目前治疗PD最有效的药物，被誉为PD药物治疗的“金标准”。由于口服L－dopa绝大部分在外周转化为DA，为减少L－dopa在外周的代谢，提高其生物利用率并同时减少外周转化DA而产生的副作用，目前多将L－dopa与外周多巴脱羧酶抑制剂按照一定比例制成复方左旋多巴。目前临床常用的复方左旋多巴有美多巴(Madopar)、息宁(Sinemet)标准片。复方左旋多巴除标准片外，尚有控释片和水溶片，这一剂型在肠道吸收较慢，血浆L－dopa有效浓度的维持时间较长，因而有助于改善症状波动。控释剂的缺点是起效慢，生物利用度低，优点是副作用少，也有益于改善症状波动，故有人主张用于新病人的早期治疗，希望以此推迟L－dopa效应衰竭的出现。目前应用复方L－dopa水溶片有弥散型美多巴(Madopardispersible)，该剂型的特点是可溶于水，吸收快，起效迅速，适用于吞咽障碍、清晨剂末现象肌张力障碍、“开”期延迟的病人。多巴制剂的副作用较多，主要有消化道症状、低血压、精神症状、运动波动和不随意运动等。

2.3DA受体激动剂DA受体激动剂或促动剂主要包括金刚烷胺和麦角类，这类药物可直接作用于DA受体，不象多巴制剂那样需要DA神经元进行转化、贮存、释放，因而其疗效不易受到黑质DA能神经元的影响。另外，DA受体激动剂可降低内源性DA的周转率，因此可减少DA代谢时的自由基生成，避免了因长期服用多巴制剂可能产生的神经毒性。尽管从理论上DA受体激动剂较多巴制剂有许多优点，但在临床实际应用中，DA受体激动剂无论在疗效还是在耐受性方面均不如多巴制剂。目前临床常用的DA受体激动剂有金刚烷胺，该药可能具有提高黑质和纹状中DA神经元的活性，促进DA合成并抑制其摄取，增加纹状体中DA浓度，故也将该药称之为DA受体促动剂。近期还发现该药具有较弱的拮抗NMDA(N－甲基－天冬氨酸)受体的作用。金刚烷胺对减轻震颤效果较好，近来有人报道对改善运动障碍也有一定效果。该药副作用较少，可有皮肤网状青斑、踝部水肿，偶可见到视力模糊和幻觉。另外则是溴隐亭、培高利特(Pergolide)和麦角乙脲(Lisuride),这3种药物均为麦角类衍生物，具有共同的特性。但在对DA受体亚型亲和力和作用时间上有所区别。溴隐亭主要作用于D2受体，培高利特同时作用于D1和D2受体，麦角乙脲也主要作用D2受体，但它具有水溶性，可注射给药。3种药物的效力和作用时间不同，培高利特和麦角乙脲在效力和持续时间上还远超过溴隐亭，所以对溴隐亭失去效应的病人再改用培高利特或麦角乙脲后仍可有效。

其它DA受体激动剂还有泰舒达缓释片(TrastalSR)和阿朴吗啡(Apomorphine)。前者主要成分为吡贝地尔(piribedil),疗效尚在观察。阿朴吗啡是最早使用的一种DA受体激动剂，后因副作用和给药不便而放弃使用，近来国外通过注射或持续皮下给药治疗顽固性症状波动，取得了较好效果。DA受体激动剂的副作用与多巴制剂相似，但发生率较高，为减轻副作用，应从小剂量开始，逐渐增至有效剂量。

2.4细胞保护剂与抗氧化剂

2.4.1B－型单胺氧化酶抑制剂(MAOIB)MAOIB类始于80年代初开始作为多巴制剂的辅助性药物用于PD的治疗，主要包括L－丙炔胺(L－deprenyl)和司立吉林(selegiline)。由于该药可阻断外源性神经毒MPTP对实验动物黑质DA能神经元的毒性作用，还可减少DA氧化代谢过程中的自由基生成，使得该药被认为可能具有神经保护作用。如果这一推断属实，司立吉林应用于早期病人将有望推迟疾病的进展。北美一项有801名病人参加的DATATOP研究，接受司立吉林治疗的病人需要使用多巴制剂的时间要比安慰剂组平均晚9个月，而维生素E则无效。其它几项研究也证实司立吉林可推迟多巴制剂的应用及阻止病人的症状恶化程度要比使用安慰剂的病人慢。有人发现该药还具有治疗作用，推测这一作用可能与其阻断DA代谢和重摄取及拟来苯丙胺样中枢性抗抑郁效应有关。上述效应到底是症状治疗作用还是神经保护作用所致，目前仍无法确定。Quinn认为不管它们是否真正具有神经保护作用，对于40岁以前发病或早期病人仍不失为一项合理选择，因为它可推迟多巴制剂的应用。

2.4.2儿茶酚－氧位－甲基转移酶抑制剂儿茶酚－氧位－甲基转移酶，(DOMT)是MAO之外的一种多巴制剂和DA代谢酶。COMT抑制剂通过减少L－dopa代谢从而增强L－dopa疗效。目前应用的COMT抑制剂有Tolcapone和entacapone两种，前者在中枢和外周均有作用，后者主要在外周起作用。两种药物均可有效延长L－dopa血浆半衰期，但并不升高L－dopa峰浓度。Ⅲ期临床试验表明COMT抑制剂与L－dopa合用可增强L－dopa的疗效，使症状波动患者的“开”期延长，“关”期缩短。这类药物作为L－dopa的辅助治疗在改善症状波动方面具有较好的应用前景。

2.4.3抗氧化剂这类药物主要包括非酶系统的自由基清除剂和存在于动植物中的酶类抗氧化剂。报道较多的维生素(E、C)和β－胡罗卜素及超氧化物歧化酶(SOD)等。至于这类药物究竟有无抗氧化、阻止或延缓病程发展、改善临床症状的作用有待于进一步研究。

2.4.4铁螯合剂和兴奋性氨基酸(EAA)现已证明，PD病人的黑质和基底神经节处铁浓度明显增加，而铁蛋白和谷胱甘肽酶(GSH－Px)含量显著减少。铁离子增加可加速氧化、增加自由基聚集、促进DA细胞的内源性毒性作用。给予铁螯合剂可降低铁浓度，减慢氧化反应。目前常用的铁螯合剂药物是21－氨基类谷醇，它可以通过血脑屏障与铁离子结合，抑制脂质氧化。EAA受体拮抗剂有多种，临床报道较多的是N－D－天冬氨酸(NMDA)实验证明，该药可阻止如MPP＋类造成的黑质神经元变性后的度性反应，目前仍在实验中。

3不同时期治疗方案的建议

3.1新病人的治<