[摘要]预防和治疗冠心病仍是目前医疗实践中的一个重点。在冠心病的众多发病因素中，高脂血症与其关系最为密切。大量动物实验和流行病学调查都已证实高脂血症，特别是高胆固醇血症与冠心病的发病率及死亡率有明显的正相关关系，而通过饮食控制和采用他汀类降脂药物进行治疗、在冠心病的一级或二级预防中降低血浆胆固醇和低密度脂蛋白都可使冠心病的发病率及死亡率明显下降，且使冠状动脉粥样斑块稳定或消退。理解高脂血症与冠心病之间的关系，对于更有效地预防和治疗冠心病是非常重要的。

[中图分类号]R589.2，R541.4

[文献标识码]A

[文章编号]1007－5496(1999)12－1438－05

Hyperlipemia and coronary heart disease

HU Da-yi,WEI Yu.

Angiocardiopathy Research Institute of the

Capital's Medical University,Beijing Red

Cross Chacyarg Hospital,Beijing 100020,China

[Abstract] The prevention and management of coronary heart disease(CHD) is a major focus of modern medical practice .There are many risk factors of CHD,hyperlipemia is the most risk one among them.It have been demonstrated by animal experiments and epidemiological investigations that hyperlipemia,especial hypercholesterolemia,was singnificently related with morbidity and mortality of CHD.However,lowering cholesterol and low density lipoprotein (LDL) could decrease morbidity and mortality of CHD and had atherosclerotic plaque stablized or regressed by controlling diet and using statin lipid-lowering drugs. So,to understand the relation of hyperlipemia with CHD is very important for preventing and managing CHD effec-tively.

[Key words] hyperlipemia;coronary heart disease

1962年Kannel等首次发表了Framingham地区进行的长达几十年大样本冠心病流行病学调查结果，表明高脂血症特别是高胆固醇血症和冠心病的发病率及死亡率呈明显的正相关。近20年来，大部分西方国家采取减少摄入胆固醇和脂肪的饮食方式，并且采用降脂药物进行大规模、多中心、长时期、随机双盲对照的大量临床试验，不论一级或二级预防降低血浆胆固醇及低蜜度脂蛋白都证明可使冠心病的发病率及死亡率明显下降，且冠状动脉造影呈现动脉粥样斑块有消退的证据。随着分子生物学技术的发展，发现载脂蛋白以及脂蛋白受体也与动脉粥样硬化、冠心病有密切的关系，并成为一项新的研究领域。人们期望从对脂类代谢的全面了解中，找出动脉粥样硬化的病因及其发病机制，为预防、诊断及治疗动脉粥样硬化提供更有效的手段。

1血脂异常与冠心病

许多流行病学资料表明，血脂异常能引起冠心病（CHD）。首先肯定血清胆固醇水平和冠心病呈正相关。Framingham等心脏研究的前瞻性研究均揭示总胆固醇（TC）水平在2～5.72mmol/L时，冠心病的发病率相对稳定，但当超过此水平时，发生冠心病的危险性随TC的升高而增加。多因素干预试验（MRFIT）对356222名35～37岁男性随访6年的结果表明：血浆TC的浓度与CHD的死亡率及危险度呈正相关，如TC水平为5.2mmol/L相对危险为1.0；TC值在3.9mmol/L相对危险为0.7；TC值在6.5mmol/L时危险加倍；TC水平在7.8mmol/L时，冠心病的发病危险再加倍。总之，目前世界上普遍认为，血清中TC愈高，CHD的患病率愈高。多项临床降低胆固醇的试验也证明，随着胆固醇水平的下降，动脉造影显示粥样斑块发生“退缩”，且临床上急性缺血、心肌梗塞的发病率也下降。

血清甘油三酯（TG）与CHD的关系，学术界一直有争议。但在1987年“Stockhom”前瞻性研究发现空腹TG水平增高是男、女心肌梗塞的“独立”危险因子。TG对冠心病的危险性是与HDL和LDL的水平有较强的协同作用。当HDL降低、LDL升高时，发生冠心病的危险取决于TG的水平。1985年美国国立卫生研究所提出：TG在2.8mmol/L为正常；在2.8～5.6mmol/L为临界值；＞5.6mmol/L为高甘油三酯血症，且往往伴有VLDL的升高。目前认为高水平TG致冠心病的主要机理是：(1)大部分空腹TG是与VLDL一起循环，而一些VLDL微粒易被巨噬细胞和内皮细胞吞噬，直接参与动脉粥样硬化的形成；(2)血液中TG水平高时，凝血因子XⅡ和X的活性增高，在某种程度上促使冠状动脉内血栓形成；(3)富含TG的颗粒可影响HDL代谢和功能，TG水平高的患者其内源性TG合成增加可能触发TC和载脂蛋白由HDL向VLDL转移增加，引起脂质和载脂蛋白的分布异常；(4)TG水平高时LDL和HDL颗粒缩小，LDL变小，其致粥样硬化作用变强；小而密HDL从血流清除较快，故将胆固醇从周围组织转运到肝内的保护作用减弱。

低密度脂蛋白（LDL）是胆固醇含量最高的脂蛋白，亦为预示冠心病发生的主要危险因素。LDL按其不同密度和大小分为3个亚型：颗粒较小，密度较大接近1.06，称为小、密LDL（smalldenseLDL）；颗粒较大，密度较小接近1.02，称为大、轻LDL（largebuoyantLDL）；介乎二者之间的亚组分为中间LDL。近来研究提示小、密LDL在动脉粥样硬化中起着主要的作用。多项临床研究发现小、密LDL水平高者冠心病的发病率及发生心肌梗塞的危险性均较对照组明显增高，而当小、密LDL水平通过药物治疗降低后，经冠脉造影检查病变消退最为明显，临床前瞻性的研究也表明小、密LDL是冠心病的危险因子。目前认为小、密LDL致动脉粥样硬化的机制主要为：(1)小、密LDL不易被受体识别和清除，故在血浆内停留较长；(2)颗粒小，易于通过动脉壁内皮细胞进入内皮下间隙；(3)易被氧化及被巨噬细胞摄取而形成泡沫细胞。因此小、密LDL具有高度致动脉粥样硬化作用。高密度脂蛋白（HDL）是唯一的与冠心病（CoronaryHeartDisease,CHD）的发生呈负关联的脂蛋白，对CHD的发生具有保护作用。近来的研究认为HDL分有三个亚组即HDL₁、HDL₂及HDL₃，正常人血浆中的主要成人是HDL₃和HDL₂，尤其是HDL₂对CHD的预测意义更加重要，其敏感性比HDL约高1.5倍，HDL2含量降低不仅见于CHD患者而且也常见于非胰岛素依赖型（Ⅱ型）糖尿病患者（此类病人总的HDL可能正常甚或更高）。目前认为LDL-C/HDL-C、HDL₂-C/HDL-C、HDL₂-C/HDL₃-C这三种脂蛋白的比值水平对CHD更具有临床应用价值，努力使脂蛋白比值保持正常状态对冠心病的预防及治疗起积极作用。

载脂蛋白（apo）是脂蛋白的蛋白部分，目前对一些apo在各种脂蛋白中的分布、分子量、合成场所、血浆浓度及某些功能已有了一定的了解。血浆脂质代谢异常，实际上就是构成脂蛋白部分的载脂蛋白的代谢异常而非脂质本身，载脂蛋白比血脂能更好地预测CHD，因为在脂蛋白中蛋白质部分（apo）唯一明确的生化标志，它们与动脉粥样硬化的关系远较脂质大。apoAI是HDL最主要的组成蛋白质，而apoB₁₀₀是LDL的主要载脂蛋白。大量的流行病学考察和临床研究表明：apoAI的水平和CHD的患病率呈负相关，而apoB₁₀₀与CHD的患病率呈正相关。临床对CHD患者研究发现血清中apoAI水平降低，apoB₁₀₀水平升高；apoAI与TC、LDL-C呈负相关，apoB₁₀₀₀与HDL-C亦呈负相关；apoAI与HDL-C呈正相关，apoB₁₀₀₀与TC、LDL-C呈正相关。冠心病患者的血清中apoAI、apoAI/apoB₁₀₀愈低，apoB₁₀₀₀、apoB₁₀₀/apoAI愈高，冠脉病变程度就愈重。表明apoA_I、apoB₁₀₀及它们的比值比其它血脂更敏感和优越。目前国内外资料均表明apoB₁₀₀₀/apoAI比值还是预测冠心病患者子女成年后发生CHD危险性的较好指标。

越来越多的证据表明Lp(a)是CHD发生的一种独立危险因素。Dahlem的最近研究发现人群中Lp(a)水平＞30mg/dl患CHD的危险性是小于此值人群的1.75倍，同时发现这些Lp(a)水平＞30mg/dl的人动脉血管造影，冠状动脉的评分等级增加58％。在我国的二项研究中，Lp(a)＞250mg/dlCHD的发病率明显高于Lp(a)正常组。阜外医院的报道，CHD各种临床类型的Lp(a)均显著高于正常组，心肌梗塞患者中在急性期高于陈旧性者；在心绞痛患者中，劳力型高于自发型。Lp(a)的水平还与冠状动脉的狭窄程度明显相关，血清中Lp(a)浓度越高，冠脉狭窄的积分越高，即冠脉的病变程度越重。可见Lp(a)不但系不依赖血脂的CHD独立危险因素，而且在一定程度上还是动脉粥样硬化程度的预报因子。

2医学循证

大规模的流行病学研究确证了冠心病死亡率和血浆胆固醇水平存在直接关系。自80年代以来，欧美国家不断地进行大规模、多中心、随机双盲前瞻性临床研究，目的是观察降低胆固醇水平对动脉粥样硬化的发展、冠心病缺血事件、中风的发生、降低总死亡率以及改善生存质量有何有益的作用。

2.1一级预防试验1995年公布的西苏格兰冠心病预防研究

（West of Scotland Coronary Prevention Study）是一个冠心病一级预防试验。6595名无冠心

病但有中度高胆固醇血症（LDL-C≥4.0≤6.0mmol/L）的男性服用普伐他汀（pravastatin）40mg/天和安慰剂，随访5年，结果显示普伐他汀可降低胆固醇水平20％及LDL_C水