[摘要]高血压最佳治疗研究(HOT)是有18790名高血压患者参加的以钙离子拮抗剂(非洛地平)为基础用药的研究(分级加用ACE抑制剂、β-受体阻滞剂和利尿剂)，用于探索3个不同目标舒张压值的降压效果(80mmHg、85mmHg和90mmHg)。随访结束时，三组患者均达到目标血压，但是其舒张压、收缩压在相邻组间的差别很小，仅2mmHg左右。三组间心血管疾病事件危险性没有显著性差异，而冠心病事件危险性在最低目标血压组也是刚有显著性差异。在糖尿病亚组，所有心血管疾病事件的发生率有显著性降低。这一结论和“英国糖尿病前瞻性研究”相一致，显示较低的血压水平可降低主要心血管事件和微血管疾病的危险性。在HOT研究中，最低目标血压组达到的平均血压是144/82mmHg，与另一组平均目标血压为154/87mmHg相比，这10/5mmHg的差别可以减少三分之一的糖尿病死亡，几乎一半的中风危险性和三分之一的微血管并发症。HOT研究调查了在高血压患者中，每天服用乙酰水杨酸75mg对于心血管疾病事件的影响，证实冠心病事件的危险性降低三分之一，但缺血性中风或心血管疾病死亡率均无明显下降。

[中图分类号]R544.1[文献标识码]A[文章编号]1007－5496(1999)10－1207－03

1什么是HOT试验?

HOT是Hypertension OptimalTreatment(既高血压最佳治疗)这一国际性试验三个英文字字头的缩写。它是高血压研究领域中已经完成的最大的干预试验。

2HOT试验的背景

我们已经明确治疗高血压降低心血管疾病的发生率和死亡率，然而，很显然，接受治疗的高血压病人心血管并发症发生的危险性仍较相应的正常血压者高。对这一现象的一个可能的解释是：高血压病人的血压并未降到严格的正常血压的水平。确实，世界不同地区的流行病学观察指出，只有不到30％的高血压病人能将血压控制在140/90mmHg以下。此外，曾表示有这样忧虑：过剧的降低血压可能会增加心血管病的危险，即所谓J形曲线概念。血压应降低多少以获得最佳疗效，即降低心血管疾病发病率和死亡率，这是一个科学上尚有争论的问题。显然，真正的问题并不是达到的血压和心血管事件间的关系是不是呈现J形(显然一定是)，而是在高血压病人中将血压降到完全正常水平，也就是舒张压在70mmHg和85mmHg间，是否更有疗效还是有危险性；或者在舒张压降到低于90mmHg很多而不增加疗效。显然，这一问题需要作随机化，前瞻性研究来解答，这也就是开展本研究的理由之一。

改善高血压病人治疗效果的另一个可能的方法是在抗高血压治疗的同时纠正其他心血管并发症的危险因素。对健康人或以往有心血管事件的病人，长期服用乙酰水杨酸(巴米尔)已显示可降低中风和心肌梗塞的发生率，但其对无心血管疾病既往史的病人的作用则不甚清楚并有争论。然而在高血压病人中尚未进行过乙酰水杨酸的干预研究，可能因为应用乙酰水杨酸伴有稍稍增高的脑出血的危险，而在高血压患者中这一危险更大。

3HOT试验的主要目的

评价在高血压治疗中目标血压≤90mmHg、≤85mmHg和≤80mmHg和主要心血管事件(非致命的心肌梗塞、非致命中风和心血管疾病死亡)间的相关性；评价在治疗期间获得的舒张压和只要心血管事件的相关性；查明在抗高血压治疗中加用小剂量乙酰水杨酸是否会降低主要心血管事件的发生率。

4HOT试验的研究方法

HOT研究中的病人人群来自于26个国家，年龄在50～80岁间(平均61.5)岁，共18790例高血压病人，舒张压在100mmHg和115mmHg间(平均105mmHg),随机分布到目标血压组和用乙酰水杨酸或安慰剂治疗，病人从欧洲、美洲和亚洲(包括中国)各国收集。平均随访时间为3.8年(从3.3年～4.9年)，总有病人年数为71051。第1例是1992年10月被随机分配到目标血压组和乙酰水杨酸或安慰剂治疗组，1994年4月随机分布结束，随访的最后日期是1997年8月31日。

病人随机到分布到三个舒张压目标组中的一组：≤90mmHg、≤85mmHg和≤80mmHg，应用前瞻性、随机化、开放、盲终点评估(PROBE)设计。此外，病人随机双盲服用小剂量75mg/d乙酰水杨酸，或服用外观相同的安慰剂治疗。病人是根据下列变量随机分组的：年龄、性别、既往抗高血压治疗、吸烟、既往心肌梗塞史，既往其他冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)，既往中风和糖尿病史。随机化是由设在瑞典Goteborg的Ostra医院的HOT研究中心与研究者间通过电脑、传真实现的。

5治疗方案

血压控制步骤如下(3个月达到目标血压)

第一步：使用5mg波依定(非洛地平缓释片)。如控制的目标血压水平未达到，进入第二步。

第二步：5mg波依定加低剂量的ACE抑制剂或β-受体阻滞剂。如控制的目标血压水平未达到，进入第三步。

第三步：10mg波依定加低剂量的ACE抑制剂或β-受体阻滞剂。如控制的目标血压水平未达到，进入第四步。

第四步：10mg波依定加高剂量的ACE抑制剂或β-受体阻滞剂。如控制的目标血压水平未达到，进入第五步。

第五步：10mg波依定加高剂量的ACE抑制剂加双氢克尿噻或低剂量的β-受体阻滞剂，或10mg波依定加高剂量β-受体阻滞剂加双氢克尿噻或低剂量的ACE抑制剂。

HOT试验之所以选择波依定作为基础药物治疗，是因为其在临床上有很大的特点：第1，波依定每天一次，提供稳定的24h血压控制。第2，药物疗效好，可用于单联用药和联合用药。第3，波依定可用于各种类型的高等因压患者，无论年龄、病情严重程度、是否并发其他疾病都可选用波依定。第4，波依定具有良好的耐受性。

6试验结果

研究结束时78％病人服用波依定作为基础治疗，通常还与一种ACE抑制剂(41％)或一种β-受体阻滞剂(28％)。与随机分布时基础血压相比，在目标舒张血压为≤90mmHg、≤85mmHg和≤80mmHg的3组中平均舒张压分别降低20.3mmHg、22.3mmHg和24.3mmHg，而收缩压降低26.2mmHg、28.0mmHg和29.9mmHg。在3个目标组中舒张压平均105mmHg分别降到85.2mmHg、83.2mmHg和81.1mmHg。随机应用乙酰水杨酸或安慰剂组间达到的血压无差异(分别为142.0/83.2mmHg和141.4/82.9mmHg)。

HOT试验中最小的心血管疾病风险所对应的最佳舒张压约为83mmHg(82.6)。把舒张压从随机抽样的基线水平(105mmHg)降低到最小风险水平(83mmHg)，可以每年在每1000例病人中预防4起主要心血管病发生(急性心肌梗塞、中风、所有心血管死亡率等)。这也相当于把患心血管疾病的风险降低了30％，继续把舒张压降低到此标准以下也是安全的。

HOT研究的结果清楚地证明了乙酰水杨酸对于血压已受到良好控制的病人有益。对于致死性和非致死性心肌梗塞发生率的减少多达36％。这相当于在1000个病人年中减少了1.5个心肌梗塞。重要的是在接受乙酰水杨酸的病人与安慰组没有增加中风发生率。而乙酰水杨酸同时被发现对于主要的心血管事件有显著的作用，可减低其发生率15％。乙酰水杨酸组和对照组致死性出血的数量相似，然而乙酰水杨酸组中非致死出血和少量出血的发生率要高1.8倍。

7HOT试验的临床意义

HOT试验为1999年世界卫生组织/国际高血压联盟高血压治疗指南的制定提供了最直接、最客观的依据。

7.1确定能带来最大益处的最佳血压通过分析心血管疾病与达到的血压之间的关系，我们获得了以下问题的答案，即何种血压水平能带来最大益处?在这一分析中，当平均舒张压达到83mmHg，平均收缩压达到139mmHg时，主要心血管疾病的风险降低到最小。当血压再降低到这一水平之下时，在降低风险方面已经没有显著的益处了。因此，我们找到了血压控制方面能带来最大益处的最佳血压值：舒张压83mmHg，收缩压139mmHg。重要的是，舒张压和收缩压的进一步降低不会引起主要心血管疾病数量的增加。因此，也被认为是安全的。这一发现推翻了血压和心血管疾病之间的J型曲线的假设，至少在HOT实验的范围中不存在。HOT的分组试验中对高风险病人的分析，包括糖尿病人，已患缺血性心脏病病人等的分析愈加显示了显著降压带来的益处。

7.2联合疗法是达到目标血压的关键对于从业的临床医生，从HOT研究中得出的一个关键的经验就是对于那些血压不易被控制的病人，如果采取适当的治疗方案，目标血压是可以达到并保持的。HOT研究提示，联合疗法的使用应增多。联合用药作为高血压的治疗方案之一其重要性已被它的疗效证明。在进入研究期时，6000名已被治疗的病人中不超过一半(41.4％)的病人接受一种以上抗高血压药物治疗。在这项HOT研究的分研究中，进入时病人平均血压161/98mmHg,到研究结束时，这个亚组中的病人大部分接受了联合疗法，结果血压取得较大程度下降，最后平均血压为142/83mmHg。

7.3随着血压下降，联合用药的需要也增加对HOT研究中联合疗法的使用进一步分析显示：目标血压越低，使用一种以上抗高血压药物的患者也就越多。当HOT研究结束时，90mmHg组有62.9％的病人需要联合用药，而此比率在85mmHg和80mmHg组中分别上升为68.3％和73.9％。

与基本治疗方案一致，HOT研究的联合疗法是在波依定的基础上增加β-受体阻滞剂，如倍他乐克(美托洛尔)，或者ACE抑制剂，如雷米普利。如果需要