11断肢（指）再植术后的康复

康复前，治疗师应该熟悉病史和手术过程。重点了解手术日期、损伤类型（例如：碾挫伤，撕脱伤、或切割伤），各种组织损伤的平面，骨骼固定及伤口闭合情况等。断肢再植术后的康复大致分为早期、中期和后期3个阶段。

11.1早期康复治疗（0～4周）

11.1.1术后0～1周临床给予抗痉挛、抗血凝、抗炎症治疗，保证再植肢（指）体成活。此时康复不介入。

11.1.2术后2～4周康复目的是配合临床预防感染，促进血液循环，维持修复血管畅通和加速修复组织的伤口愈合。如超短波电疗法:有促进深部血管扩张，改善血液循环、防止小静脉血栓形成和抑制细菌生长的作用。可加速水肿消退、控制感染。但对骨折断端用细钢针固定者，超短波剂量应严格控制在无热量范围，以免因金属过热而发生烧伤。紫外线照射:当术后伤口感染有渗出液时，可用紫外线局部照射。紫外线有杀菌作用，可控制表浅部位的感染，促进伤口愈合。红外线照射:可使表浅血管扩张，促进渗出液吸收，保持创面干燥。病人肢体感觉丧失，注意防止烫伤。运动疗法:对未加制动的关节，由治疗师帮助做轻微的伸屈运动，嘱咐病人对肩和肘关节作主动活动练习，以免因长期制动而影响其它关节的活动范围。教育病人的自我保护意识:教育病人再植肢（指）体应保暖，以免受凉引起血管痉挛；不能食用含有咖啡因液体，以免血管收缩；不能吸烟，因为烟中的尼古丁会降低血液中的含氧量，危及再植肢体的血液供应；抬高伤肢，保持于心脏平面，减少水肿的发生。

11.2中期康复治疗(5～8周)解除手的制动后开始中期康复，目的控制水肿、防止关节僵硬和肌腱粘连。主动运动：练习手指的伸、屈和钩指、握拳等动作。动作要轻柔，以免拉伤修复的组织，治疗师应正确指导病人进行练习。教会病人伤肢感觉丧失后的代偿技术，用视觉来代偿皮肤感觉的丧失。

11.3后期康复治疗(9～12周)此时骨折已愈合，肌肉、神经和血管愈合已牢固。可用被动活动和抗阻力运动。重点是继续减轻水肿，瘢痕处理，主动关节活动度练习，功能活动训练(如：日常生活活动)，感觉再训练等。

11.3.1理疗常用的有超声波治疗、音频治疗，可使瘢痕软化。进行关节主动、被动运动前，采用局部蜡疗，可软化僵硬的瘢痕和关节，有利于伤手的功能锻炼。

11.3.2关节活动度练习主动运动：主动作关节各方向运动。动作应平稳缓和，达到最大幅度时再适度用力，使关节区域感到紧张或轻度酸痛感。被动运动：进行被动牵伸活动：此法牵伸力较强，但手法应轻柔，以引起关节有紧张感或酸痛感觉为度。切忌使用暴力或引起明显疼痛，以免引起新的创伤。夹板：有静力型和动力型夹板两种。使用夹板目的是：矫正和预防畸形；改善功能。

11.3.3肌力和耐力练习可采用从轻至重的分级抗阻训练。促进肌力恢复的原则是使肌肉尽最大能力收缩，以引起适度疲劳，然后适当休息，使肌肉在恢复及随后的超量恢复中恢复及发展其形态和功能。

11.3.4感觉再训练可参阅《康复治疗技术》中的有关部分。

11.3.5作业治疗在关节活动度和肌力有一定恢复时，可及时开始各种日常生活活动和功能性活动练习。可参阅《作业治疗》有关部分。

12前臂缺血性肌挛缩的康复治疗

根据康复治疗和预后的不同，我们将缺血性肌挛缩分为三型：轻型：指深（或）浅屈肌挛缩、不能同时伸腕伸指、仅腕屈曲时，能够主动或被动伸指；或者屈指位时，能够主动或被动伸腕，一般无皮肤感觉障碍，预后较好。中型：指深、浅屈肌、拇长屈肌，腕屈肌、旋前肌挛缩，或者有手内在肌挛缩，伴有正中神经感觉分布区的皮肤感觉障碍。重型：前臂屈肌、伸肌和手内在肌挛缩，运动和感觉丧失，一般预后差。

12.1治疗方法

12.1.1康复前首先控制创面感染，促进伤口愈合可采取超短波、紫外线、换药等综合处理。

12.1.2强化热疗根据缺血性病变的不同程度和病因，采用较常规治疗大2～4倍的强化热疗法。超短波，板状电极，前臂至手对置，微热量，15min/次，1～2次/d。波谱：前臂至手，距离15cm，20min/次,1～2次/d。蜡疗：盘蜡，40°左右，30min/次，1～2次/d，部位为前臂和手。低中频电疗。电刺激：电极4cm×5cm，置于前臂屈侧。频率10Hz，波宽100ms,20min/次，1次/d。音频：电极8cm×1.5cm,置于瘢痕两侧，平行放置，20min/次，1次/d。

12.1.3运动疗法按摩:蜡疗之后，立即进行按摩。用揉捏法按摩前臂屈肌，手法要轻柔，但也要有一定力量，避免用粗暴的手法或引起疼痛。被动运动:当肌肉失神经支配或关节僵硬，为保持关节的活动范围，对手和腕部各关节进行被动活动，并对挛缩肌肉进行牵伸活动。主动运动：当神经逐渐恢复，应抓紧时机训练手的主动或主动助动活动，如屈伸指间关节，掌指关节，拇外展、对指，手指外展内收，腕屈伸，前臂转及肘关节屈伸活动等。肌力训练：利用墙壁拉力器训练前臂屈肌。重量从2kg开始，20～50下/次，2次/d。手握2磅重小哑呤，屈腕、伸腕，屈肘训练，15～30下/次，2次/d。手捏橡皮泥，训练手指屈肌及手内在肌，30～50下/次，2次/d。肌力训练强度应以患者感到轻度疲劳感为宜。作业疗法：进行日常生活训练，如系钮扣，刷牙洗脸，拿勺，夹持筷子等。功能性训练，如写字，拧螺丝，打字，纺织等。感觉训练：用铅笔的橡皮端，由近端到远端轻轻地反复的触手指皮肤；辨别不同形状及不同质地的物体，分别在睁眼～闭眼下进行，在砂子或米粒中加入各种物体使其捡出，分别在睁眼～闭眼下进行。夹板支具的使用，主要用于重型或中型的患者。目的是牵伸挛缩的肌肉，维持屈肌长度，纠正畸形。可制作一个可以调节角度的腕托，置于前臂掌侧。随着功能的恢复，不断调节角度，以保持屈肌长度。为矫正屈指和拇内收畸形，可制作伸指及拇外展的夹板。

12.2康复治疗的作用和意义肌肉缺血后发生的纤维坏死变性，并不都是可逆的变化。在较轻的病例，坏死的肌纤维可以被吞噬细胞移去，然后由附近的有活力的肌肉再生新的肌纤维来代替。临床观察，缺血挛缩发生后48h以内，若未经过适当的治疗，挛缩逐渐加重，数周后达最严重程度。数月后又可有所恢复。采用强化热疗，可扩张血管，增加血流量，改善肌肉的营养，同时可以消除水肿，促进神经恢复。低中频电疗，可刺激损伤的神经肌肉，减少或防止肌肉萎缩，促进神经恢复，软化癜痕，松解粘连。运动疗法可以牵拉伸展挛缩的肌肉和韧带关节囊，使部分纤维变性的肌肉组织在应力的作用下胶原纤维弹性增加，血液循环改善，使残存的肌肉细胞恢复活力和功能。同时可以保持关节的活动度，防止肌萎缩。主动和被动运动可促进淋巴及静脉回流，消除水肿，增强肌力，使癜痕粘连减少到最小程度。作业疗法是训练手指的灵活性和协调性。因此，及时有效的康复治疗可以促使病理过程向好的方面转归，减少并发症的发生。缺血性肌挛缩病情稳定需要半年左右时间。因而，一般需观察6～12个月，再决定手术治疗。但是，观察并不等于消极等待，有些临床医生对康复治疗认识不够，使许多病人失去了早期治疗的机会，致使手功能得不到应有的恢复，造成残疾，这个教训值得注意。

重度缺血性肌挛缩的治疗以功能重建为主。对于此类病人，康复治疗是为择期手术作准备，例如改善局部软组织条件，被动活动僵硬的关节，使关节活动度达到功能重建的需要，可以提高手术的效果。

13手烧伤康复治疗

手烧伤后并发症表现为：局部创面炎症、肿胀、植皮和供皮区部位的奇痒及色素改变、关节僵硬、MP关节伸直挛缩、PIP关节屈曲挛缩、指蹼特别是拇指蹼挛缩、增生性瘢痕、甲床损坏和严重的心理创伤等。康复治疗大致分为两个阶段：早期（烧伤治疗期）和后期（愈合期或手术后期）。早期康复重点是配合临床控制炎症，促进伤口愈合，减少水肿，维持手的正确体位。后期康复目标是减少组织瘢痕增生粘连以及挛缩畸形，增加关节活动度，最大限度地减少手功能障碍。为了预防关节畸形，恢复手的最佳功能，在医疗条件允许的前提下，早期活动和控制肿胀是非常重要的环节。

13.1早期康复治疗

13.1.1保护性体位手夹板维持伸腕30°，MP屈曲70°～90°。PIP和DIP伸直位，拇对掌位，保护伸肌腱装置。除了活动练习外，其余时间都得佩戴夹板。

13.1.2植皮前活动练习禁止被动关节活动或完全握拳运动。各指进行单独主动～助动运动。练习：在PIP和DIP伸直位，伸/屈MP关节；在MP和DIP伸直位，伸/屈PIP关节在MP和PIP伸直位，伸/屈DIP；在IP伸直位，拇指MP关节伸/屈；在MP伸直位，拇指IP伸/屈；拇指对指练习。上述练习方法可消除对伸腱装置的牵伸，而不影响各关节的活动。

13.1.3局部创面炎症的处理超短波：炎症急性期用无热量、对置，10min。间隙：小功率1～2cm，大功率3～5cm。亚急性期及慢性期用微热量，对置，10～15min，如感染在深层，首选超短波，但应严格掌握剂量。紫外线：创面浅层感染，使用中波紫外线疗效好，波长280～320μm。1～2级红斑量用于新鲜创面，促进上皮生长；3级红斑量用于炎症急性期，促进炎症局限吸收；4级红斑量用于化脓性创面，促使坏死组织尽快脱落。联合使用超短